食前に吸入ステロイドでカンジダ予防？

食前に吸入ステロイド？

吸入ステロイド薬は副作用予防のために吸入後のうがいが重要であるが、それに加えて歯磨き前や食前に吸入することで、より予防効果が上がる。
食前の吸入、うがい、食事、その後に歯磨きをする習慣をつけることによって吸入忘れも防ぐことができる。

また、口腔内が乾燥していると口腔内における薬剤の沈着率が上がってしまうため、吸入前に飲水やうがいで口内を湿らせることも有効である。

高用量を使用している場合を除き、経口ステロイド薬と比較し吸入ステロイド薬は微量であり、吸入の際に消化管に付着・吸収されたものは初回通過効果を受けてその大部分が代謝されるなど、全身への影響が少ない。

そのため、指導では、口腔内や食道に付着した薬剤を食事摂取とともに消化管へ落とすことに心配はなく、食後に歯磨きを行うことによって副作用発現の予防効果が上がることを理解してもらう。

吸入ステロイドとうがいの意義

吸入ステロイドを使った後には、うがいをするように指示されます。
副作用防止のためです。
吸入ステロイドの副作用に、声がれや口腔カンジダなどがあります。

声がれはうがいによって防げません。
カンジダはうがいで防げます。
カンジダを防ぐために、吸入後にうがいをします。

しかし、口の中にカビがはえる、とか、口腔カンジダになる、などの説明だと怖がる患者さんもいるので、「口内炎になる」と私は説明しています。

口の中にカビがはえる？

カンジダ症は、吸入したステロイド薬が粘膜に沈着することにより引き起こされるため、その予防にも吸入の直後にうがいをすることやスペーサーを使用することが効果的である。

まれに咽頭・喉頭・食道カンジダ症になる場合もあり、この場合はうがいでは効果がない。

食道カンジダ症の場合は、食直前の吸入が効果的で、薬剤を食物で洗い流し胃内に落とすことで薬剤の沈着を防ぐことができる。

また、カンジダ症が原因で嗄声が起こることもあり、患者にはうがいだけでなく口腔内の観察を心がけるよう指導することも必要である。

ガラガラとクチュクチュ

うがいの方法や回数については、MDIかDPIかを問わず、「吸入後には20mLくらいの水で10秒程度のうがい（上を向いて行う嗽（がらがら）を5秒、正面を向いて行う口腔内洗浄（くちゅくちゅ）を5秒）を2回以上行う」ことが適当であるとの報告があります。

また、外出先などうがいができない場合には、「唾液を飲み込まず、唾液で口の中を洗うようにして3回ぐらいティッシュペーパ等で拭い取る」という方法が有効で、水でうがいをした場合の約3分の2の効果が得られるとの報告があります。

吸入ステロイドはほとんど飲み込んでる？

吸入した薬剤の大部分が口腔内に付着するので、吸入後はうがいをして洗い流すことが重要です。

吸入した薬の10～40％は肺内沈着しますが、60～90％は嚥下します。

また、吸入補助器具を使用することで口腔に付着する薬剤の量を減らすことができます。

飲み込んでしまった吸入ステロイド薬は、肝で代謝を受けて不活性化され効果を失います（フルチカゾンプロピオン酸エステルの経口投与時のバイオアベイラビリティは１％未満です）。

オルベスコは口腔カンジダが少ない？

オルベスコは肺組織内で加水分解酵素エステラーゼにより活性代謝物に変換されるプロドラッグです。

活性代謝物はグルココルチコイド受容体に対して未変化体の約１００倍の親和性を持ちます。

つまり、口の中ではほとんどステロイドとして働かず、肺に到達して初めて効果を発揮します。

そのため、オルベスコの副作用としての口の中のカンジダ症は起こりにくいと考えられます。

オルベスコを乳児用スペーサーを使って乳幼児に吸入させるという医師もいます。

赤ちゃんにうがいをさせる方法は？

1歳未満のお子さんに、パルミコート吸入液が処方されることがある。

パルミコート吸入液の使用上の注意には、

口腔カンジダ症又は嗄声の予防のため、本剤吸入後に、うがい、または口腔内をすすぐこと。うがい、口腔内のすすぎが困難な患者にかぎり、水分を取らせること。

と書かれている。

赤ちゃんにはうがいはできない。
ブクブクピーもガラガラペーも。

なので、水分（ミルク）を取らせるという方法をとる。

乳児の口腔内カンジダ、嗄声の予防に取れる方法としては、
①吸入後に水を飲ませて口腔内の薬剤を飲み込ませる。
②食事（授乳）の前に吸入をさせる。
③吸入後に口の中をガーゼなどで拭き取る。
④歯磨きをさせる。
といったものがある。

飲み込んでしまうことによる全身性の副作用のリスクが高まることは否めないが、さほど大きな影響ではないと思われる。
心配であれば、③か④の方法のほうが良いかな。