シムビコートは発作時にも使える？

SMART療法

喘息治療の基本として、発作時に使う発作治療薬（リリーバー）と、予防に使う長期管理薬（コントローラー）を使い分けます。

フルタイドなどのステロイド吸入剤や、セレベントなどの長時間作用型β２刺激薬はコントローラーです。
サルタノールなどの短時間作用型β２刺激薬やステロイドの内服薬は発作時に使うリリーバーです。

フルタイドとセレベントの合剤であるアドエアはコントローラーの位置づけです。

シムビコートは吸入ステロイドのパルミコートと長時間作用型β2刺激薬のフォルモテロールの合剤です。
そのため、コントローラーの位置づけだと思いますが、発作時にも使えるとのこと。

維持療法として1回1吸入あるいは2吸入を1日2回吸入している患者に対して、発作発現時にシムビコートを頓用で追加吸入させる治療法を、「ＳＭＡＲＴ(single inhaler maintenance and reliever Therapy)療法」と呼びます。（以前は、Symbicort maintenance and reliever Therapyの略とされていた）

シムビコートを喘息の長期管理薬と発作治療薬の両方の目的で用いると、速やかな発作症状の改善とともに、その後の喘息増悪についても抑制できることが示されている。ただし、シムビコートは、頓用のみでの使用は、認められていない。

シムビコートは1分で効く？

シムビコートは優れた気管支拡張効果を有し、吸入１分後から有意に呼吸機能を回復させます。

ホルモテロールの気管支拡張作用は１２時間持続することが報告されています。

その一方で作用の発現も速やかで、１吸入単回投与時に１分後より呼吸困難感が軽減し、３分以内には肺機能の有意な改善が認められています。

海外では発作時の使用も認められており、コントローラーとしてもリリーバーとしても使われています。

シムビコートは1日何回まで？

シムビコートが発作時にも使えるようになって、1日何回まで使っていいんだか、あいまいだったので調べなおす。

通常、成人には、維持療法として1回1吸入（ブデソニドとして160μg、ホルモテロールフマル酸塩水和物として4.5μg）を1日2回吸入投与する。なお、症状に応じて増減するが、維持療法としての1日の最高量は1回4吸入1日2回（合計8吸入：ブデソニドとして1280μg、ホルモテロールフマル酸塩水和物として36μg）までとする。
維持療法として1回1吸入あるいは2吸入を1日2回投与している患者は、発作発現時に本剤の頓用吸入を追加で行うことができる。本剤を維持療法に加えて頓用吸入する場合は、発作発現時に1吸入する。数分経過しても発作が持続する場合には、さらに追加で1吸入する。必要に応じてこれを繰り返すが、1回の発作発現につき、最大6吸入までとする。
維持療法と頓用吸入を合計した本剤の1日の最高量は、通常8吸入までとするが、一時的に1日合計12吸入（ブデソニドとして1920μg、ホルモテロールフマル酸塩水和物として54μg）まで増量可能である。

まず、維持療法として１回１吸入あるいは２吸入使っている患者は発作時にも追加して使える、とのこと。
維持療法として１回３吸入あるいは４吸入使っている患者については発作時の追加はできない、ということになる。
恐らく、維持療法としてそれだけの量を使っている患者に、発作時に同じシムビコートを１吸入程度使っても、大した効果が期待できないということなのだろう。ステロイドの量も過量になるので、発作時にはメプチンとかサルタノールを使ってもらったほうが良いということか。

しかし１回３吸入で使っている患者に対しても、「発作時にも使っていいよ」と医師から伝えられていることがある。
処方せん上の指示であれば疑義照会をしたりするかも知れないけど、口伝えの指示だったりすると、どこまで介入すべきかわからなくなる。

通常１日８吸入、最大１２吸入まで、と覚えておこう。

シムビコートの定期吸入

定期吸入と頓用吸入の両方に使用できるとはいえ、吸入回数には上限がある（通常1日8吸入まで。医師の指示がある場合は、一時的に1日12吸入まで可能）そのため、1回3〜4吸入で1日2回の定期吸入を行っている患者はSMART療法の対象外だ。

シムビコートの特徴

吸入ステロイド・β２刺激薬配合剤。

吸入1分後から呼吸機能改善効果が発現。

１つの剤型で用量調節が可能。

効果は実感できたほうがいい？

効果を実感できたほうがコンプライアンスはいいです。
当然か。

喘息で使う吸入ステロイドは、速効性があるわけではないので、患者さんが効果を実感しにくいです。
そのため、効果を実感しやすい発作止めのβ２刺激薬のみに依存してしまう患者さんもいます。

「シムビコート」は吸入ステロイドと長時間作用型β２刺激薬の合剤で、発作止めのβ２刺激薬並みに効果発現が早いといいます。
それだけ患者さんが効果を実感しやすいということで、コンプライアンスのいい薬剤として期待されます。

フルアゴニストとパーシャルアゴニスト

β２刺激薬にはフルアゴニスト（完全作動薬）とパーシャルアゴニスト（部分作動薬）があります。

フルアゴニストは一部（約5％）のβ2受容体を占有するだけで100％の効果を発揮しますが、パーシャルアゴニストは受容体を100％を占有したとしても100％の効果が起こらないとされています。

プロカテロール（メプチン）、フォルモテロールはフルアゴニスト、サルブタモール（サルタノール）、サルメテロール（セレベント）はパーシャルアゴニストに属するといわれています。

フルアゴニストはβ2受容体の耐性化を生じやすいが、受容体が減少しても効果の発現には影響されず、パーシャルアゴニストはβ2受容体の耐性化を生じがたいが、受容体の数が減少した場合効果の発現に影響をおよぶ可能性があると考えられています。

以上のことから、フルアゴニストはリリーバーに、パーシャルアゴニストはコントローラーに適しています。

アゴニストとアンタゴニストの違い

アゴニスト（作動薬）もアンタゴニスト（拮抗薬、阻害薬）も受容体にくっついて働く物質です。

受容体にはもともとその受容体にくっつくはずの情報伝達物質が体の中にあります。
その情報伝達物質の代わりに受容体にくっついて作用するのがアゴニスト。

その情報伝達物質が受容体にくっついて作用するのをブロックするのがアンタゴニストというわけです。

アゴニストも結局くっついている間は、情報伝達物質が受容体にくっつくのをブロックしているわけだから、アンタゴニストの働きもしていることになります。

しかも、受容体にくっついてそのままってことではなく、くっついたり離れたりを繰り返すような物質もあったり。

パーシャルアゴニストという言葉も出てきました。