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「服薬指導いらない」と言う患者は調剤拒否できる？
公開. 更新. 投稿者: 27,003 ビュー. カテゴリ:服薬指導／薬歴／検査.この記事は約6分50秒で読めます.
調剤を拒否できる正当な理由
患者から、「お金を取られるから、薬剤情報提供の文書や薬歴の管理はいらない」と言われた場合、責任がもてないので調剤できないと断る。
そんなことはできるのか。
薬剤服用歴管理指導料の算定拒否ということだけでは、調剤を拒否することはできないと考えられます。
このような場合には情報提供をせず、薬歴などを残さないで調剤をするのかということになりますが、仮に、情報提供や薬歴を残していないために、患者に健康被害が起こってしまった場合には、薬剤師が責任を問われる可能性は否定できません。
薬剤師は、情報提供義務を負っていますし（薬剤師法第25条の2）、薬歴を記載する義務は薬剤師法にはありませんが、適切な情報提供をするために薬学的管理や服用歴の確認をする義務があるからです（保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則第8条1項、2項参照）。
したがって、このような場合、薬剤師としては、薬剤服用歴管理指導料の算定要件を満たす情報提供や薬歴を残すかどうかは別として、必要最低限の情報提供と薬歴の記載をしたうえで調剤することが望ましいと考えられます。
もっとも、このような場合には、情報提供や薬歴の重要性を患者に十分に説明し、薬剤師の義務も伝えたうえで、算定に理解を得ることが適切なことはいうまでもありません。
服薬指導は義務？
薬剤師は、薬剤師法第２５条の２で定められているように患者さんへの情報提供が法的に義務化されています。
第25条の2（情報の提供及び指導）
薬剤師は、調剤した薬剤の適正な使用のため、販売又は授与の目的で調剤したときは、患者又は現にその看護に当たっている者に対し、必要な情報を提供し、及び必要な薬学的知見に基づく指導を行わなければならない。２薬局開設者は、前項の規定による情報の提供及び指導を行わせるに当たつては、当該薬剤師に、あらかじめ、当該薬剤を使用しようとする者の年齢、他の薬剤又は医薬品の使用の状況その他の厚生労働省令で定める事項を確認させなければならない。
３薬局開設者は、第一項に規定する場合において、同項の規定による情報の提供又は指導ができないとき、その他同項に規定する薬剤の適正な使用を確保することができないと認められるときは、当該薬剤を販売し、又は授与してはならない。
つまり、服薬指導は義務なのです。
また薬事法においても、平成26年の薬事法改正によって薬局開設者の義務として、患者の情報を薬剤師に確認させることが明記されました。
第九条の三（調剤された薬剤に関する情報提供及び指導等）
薬局開設者は、医師又は歯科医師から交付された処方箋により調剤された薬剤の適正な使用のため、当該薬剤を販売し、又は授与する場合には、厚生労働省令で定めるところにより、その薬局において薬剤の販売又は授与に従事する薬剤師に、対面により、厚生労働省令で定める事項を記載した書面（当該事項が電磁的記録（電子的方式、磁気的方式その他人の知覚によつては認識することができない方式で作られる記録であつて、電子計算機による情報処理の用に供されるものをいう。以下第三十六条の十までにおいて同じ。）に記録されているときは、当該電磁的記録に記録された事項を厚生労働省令で定める方法により表示したものを含む。）を用いて必要な情報を提供させ、及び必要な薬学的知見に基づく指導を行わせなければならない。
患者にとって情報提示は「義務」ではありませんが、薬剤師にとって情報提供は「義務」ですので、その義務を果たせない場合、薬剤師の質問に答えてくれない患者には薬剤が交付できなくなる可能性はあります。
「服薬指導いらないから早く薬を出せ」と言われた場合に、伝家の宝刀「調剤拒否」を患者に告げることはできる。
そう言う患者はとてつもなくイラッとするので、「てめえ調剤しねーぞ」と言いたくなる気持ちもわかりますが、その伝家の宝刀を持ちだすのは私的には賢い選択ではないと思います。
結局それで服薬指導するに至ったとしてもギクシャクするし、「二度とこんな薬局来るか！」と他の薬局に行ったとしても、何かが解決したわけではない。面倒な患者を追い出しただけである。追い出したい気持ちもわかりますが。
その患者のクレームが経営者の元に行った場合の面倒くささもあります。
そういう患者を理解させる、納得させることは不可能と考えます。
世の中には「話してわかる相手」と「話してもわからない相手」がいます。
うまく世の中を渡っていきましょう。
服薬指導は必要か？
患者さんが薬を適正に使用できるためには、患者さん個々に合わせた情報提供が必要となります。
その情報提供を行うためには、処方された医薬品の情報はもちろんのこと、その患者さん自身の情報（症状、副作用歴、生活習慣など）も必要となります。
たとえば、仕事で寝る時間がバラバラな患者さんに、就寝前服用の薬が処方されていたとします。
薬剤師が患者さんの生活状況を確認せずに、しゃくし定規に寝る前の服用を指示した場合、服用時間もバラバラになり、薬によっては血中濃度の乱れから副作用が起こりやすい状況になることもあります。
薬を正しく安全に使用してもらうためにも、ライフスタイルも含め、患者さん自身の情報を収集することはとても大切なのです。
調剤は断れない？
Ｑ．調剤を断わることのできる正当な理由には、どんなものが考えられるか。
Ａ．薬剤師が不在の場合や、処方せんの記載事項のうち疑わしい点があるにもかかわらず処方医に対し照会不能な場合などが考えられる。
この場合、その理由を患者に十分説明することが必要である。
単に薬がないことはただちに断わる理由とはならない。
患者が医薬品を取り寄せてからでもよいと納得した場合は、調剤を行わなければならない。
応需義務って何？
薬剤師法第21条には以下のように書かれている。
（調剤の求めに応ずる義務）
第21条 調剤に従事する薬剤師は、調剤の求めがあつた場合には、正当な理由がなければ、これを拒んではならない。
嫌な患者さんがいたら、「ほかの薬局に行ってください」と断りたくなる気持ちはありますが、簡単にはできない。
それは薬剤師法というよりも、サービス業全般で。
調剤に従事する薬剤師は、「応需義務」を負っており、「正当な理由」がない限り調剤を拒めません。
この「正当な理由」があるか否かは、社会通念に照らして個々のケースに即して判断されますが、「応需義務」が、国民の生命身体を守るために、調剤を独占する薬剤師に課された義務であることを考えると、厳格に解されることになります。
一部負担金の支払いがない場合や、薬剤服用歴管理指導料の算定を拒否するだけでは、「正当な理由」があるとはいえず、このような場合に薬剤師が調剤を拒み、そのために患者に健康被害があれば、薬剤師は損害賠償責任を負うことになります。
応需義務に違反しちゃダメ？
この「応需義務」に違反した場合にはの罰則は薬剤師法には設けられていません。
しかし、「応需義務」違反を続けた場合には、「薬剤師としての品位を損するような行為のあったとき」に該当するとして業務停止等の処分を受けるおそれがあります（薬剤師法第8条2項）。
また、この「応需義務」は一般的には公法上のものと解されていますが、医師に同様に課されている応招義務の裁判例では、この義務を怠ったため、患者に健康被害が起こった場合、患者に対し、損害賠償を認めるものがあります。
したがって、薬剤師が「応需義務」に違反し、そのために患者に健康被害があった場合には、薬剤師は損害賠償責任を負う可能性が高いといえます。
調剤拒否の正当な理由が認められる事由
薬局業務運営ガイドライン
ア 処方せんの内容に疑義があるが処方医師（又は医療機関）に連絡がつかず、疑義照会できない場合。但し、当該処方せんの患者がその薬局の近隣の患者の場合は処方せんを預かり、後刻処方医師に疑義照会して調剤すること。
イ 冠婚葬祭、急病等で薬剤師が不在の場合。
ウ 患者の症状等から早急に調剤薬を交付する必要があるが、医薬品の調達に時間を要する場合。但し、この場合は即時調剤可能な薬局を責任をもって紹介すること。
エ 災害、事故等により、物理的に調剤が不可能な場合。
勉強ってつまらないなぁ。楽しみながら勉強できるクイズ形式の勉強法とかがあればなぁ。
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27 件のコメント
服薬指導しなくても、服薬指導料取られてるのは理解できない。
買ってない商品の金を取るようなものだから、そんなことをしてれば信頼されないのは当たりまえ。
大体、お医者さんが処方箋を書くのだから、質問はお医者さんにする。薬剤師（薬局）に払うなら同額をお医者さんに払いたい。
コメントありがとうございます。
貴重なご意見ありがとうございます。
ほえほえさんとしては、「もっと服薬指導をきちんとしろ」という考えなのか、「お金を取るな」という考えなのか、どちらでしょうか？
服薬指導に関して、日々悩みながら仕事をしていますが、「この人に服薬指導なんていらないんじゃないか？」と思う患者さんは多いです。
薬歴管理料は払っても、薬歴の管理は一切してほしくない
この場合どうすれば？
私はいつも同じ目薬2種類を医師から処方されます。勿論最初に薬局で説明指導を受け一度は料金を支払いました。理解もしました。故に２度めからは説明を必要としません。なのに毎回指導説明の名目で何百円も請求されるのはおかしいと思います。無理から理由を作り上げて薬局の利益部分を生みだそうとするのは医療業界と役人のいやらしい結託癒着の末端の事象だと考えます。そもそも薬局を医療機関から分離しなくてはならなかった理由は無く本当の本当の理由はこれもまた先ほどの理由と同じところでしょう。不必要な薬の処方の削減は結構なことです。医療費の削減をいうならこういうところがメスの入れ処ではないでしょうか？医療機関で薬を処方する本来のやり方が正しいとわたしは信じています。病気になった時医療は大変有難いものです。それは重々わかっています。病気な患者が無くなり医療機関の仕事が無くなることは無いでしょう。だからといって殿様商売をしてしても良いと言う理由にはならないと思いますがいかがでしょうか？
コメントありがとうございます。
その通りだと思います。
同じ目薬を使っている患者には、ほとんど説明指導をする必要はありません。その分安い料金体系にしても良いという考えもわかります。
現場で働いている薬剤師からすれば、同じ薬をもらっている患者は、薬歴を書かなくて良い、という状況が一番好ましいです。
ちなみに、指導説明の名目で算定している薬歴管理指導料の点数は38点で多くの方は3割負担なので、負担金は110円程度になるかと思います。何百円という印象は間違いかと思います。
一番良いのはスイッチOTCを増やすことですね。
おそらく同じ目薬をもらい続けている患者で、指導が必要ないと思うのは、カリーユニやヒアレインを使っている患者さんです。これらは保険適応から外して、使いたい人はドラッグストアで買ってもらうというのが一番だと思います。
私は病院に勤務する薬剤師ですが、どこの薬局に行っても薬剤服用歴管理指導料を取られます。お薬手帳、薬情は断っていますが、どこの薬局でもその理由は聞かれません。多少の金額ですので、薬剤師であることを告げません。薬剤師から算定するのは、問題があるのでは・・・・・。
コメントありがとうございます。
私も、患者が薬剤師や医師であれば、薬歴管理指導料は算定しません。
しかし、患者が医療従事者かどうかは、医師国保などの保険番号から推測することもできますが、基本的には本人から言われなければわからないことだと思います。
あなた方の言う「服薬指導は義務」というのは、義務教育の「義務」と同じ概念の「義務」です。
義務教育とは「学校に行く義務」ではなく「保護者が被保護者を学校に行かせる義務」です。子供は「学校に行く権利」を持つだけで、学校に行く義務はありません。
服薬指導も同じです。患者側が処方薬に対して服薬指導を受ける権利を持ちます。あなた方はそれを拒否できず、指導する義務を負います。
患者側が権利を行使しなければ、あなた方の義務も発生しません。
つまり考え方の順序、どちらが主なのかを間違ってる。資格者である自分たちが主であると決めての発想になってる。
そうじゃないんですよ。あくまでも主体は患者側。医師の発行する処方せんを持って処方薬の調剤を求めてくる患者側に主があるのです。
そこらの考え方がおかしいので、窓口でトラブルになるのです。
私は病院に勤務する薬剤師で、薬局の業務は実務実習で経験させていただきました。
そこで働く中で、ハイリスク薬でもないDoの医薬品に対する服薬指導は薬歴を書くためなどの薬剤師の自己満足、点数稼ぎの手段に過ぎないのではないかと感じました。
ただでさえ高い調剤料をとっているのだから、服薬指導を拒否して安く済ませる権利くらいは患者さんにあってもいいのではないですか？
義務教育の義務と同義、という考え方は大変面白いですね、まさにその通りだと感じました
ただ、それを当てはめるなら薬剤師は保護者、患者は被保護者という立ち位置ですね
例えば、自分の子供が突然学校に行きたくない！と言い出したとしましょう
多くの良き親は、その子に事情を聞き、行きたくない理由を探るはずです
それに対し、メリットデメリットを考慮したり選択肢を一緒に考えるでしょう
これは親が子に対して保護責任を負っているからですね
薬剤師にも同じ事は言えるのではないでしょうか
患者がそう言うから！と選択肢やメリットデメリットを提示もせずただ言われた通りにするのは無責任極まりないと感じざるを得ません
また、話は変わりますが保険調剤は商売ではなく医療の給付であって単純な客-店の関係ではない事も説明してあげられれば、賛同を得やすいかもしれませんね
インフォームド・コンセントや患者の権利を重視する事は大切ですが、患者をより良い方向へ導くよう働きかけるパターナリズムという考え方を忘れてしまっては本当に薬剤師のいる意味が無くなってしまいかねません
ずっと同じ薬なのに指導って必要？
こういう場合は取らなくていいでしょ。
コメントありがとうございます。
同じ薬を飲んでいても、患者さんの体は年齢とともに腎機能など変化するものがあるので、聴取して不適であれば疑義照会など行うべき薬もあります。
同じ薬が処方されていても、患者さんから話を聞いたら「違う薬に変えると言っていた」というケースもよくあります。
返信ありがとうございます。
一年単位ならいいですね。
週・月単位で毎回同じこと聞いてお金取るのはどうかと思いますよ。
薬剤師、医師、看護師等の免許を持っていると服薬指導を拒否、あるいは薬剤師の判断として服薬指導をしない薬歴を書かない管理料を算定しない正当な理由として成立するのでしょうか。
通常業務上では滅多にそのようなことをいう資格者の方は滅多におらず、状況に応じて店長判断となっております。従業員同士だったとしても薬歴は書いております。（管理料については福利厚生上のルールとして資格者は算定しないということになっておりますが。）
医薬品医療機器等法や保健薬局業務指針などを調べてみているのですが、該当の記載が見当たらないのです。
コメントありがとうございます。
ただ資格を持っているからというだけでは管理料を算定しない理由には当たらないと思います。
これはルールということではなく、「医師に服薬指導できんの？」という昔からの慣習的なことなのかなと思います。
たまに「患者さんが急いでいるから服薬指導できなかった」という理由で歴外したりすることもありますが、こういう理由も正当な理由としては成立しないでしょう。
薬局長が個別指導で突っ込まれると嫌だから、みたいなところが大きいように思います。
返信ありがとうございます。
正当な理由ではないけれども、
説明ができなかったり、医師等への服薬指導をしたとしてもその妥当性が怪しいため、慣習的に管理料が外されることが多いということなのですね。
万が一、申し出があった場合は管理料の算定はせず、薬歴は記載するというのが安全そうですね。
私の妻が腰椎圧迫骨折で治療の為に、骨を強くする注射を毎日自宅で打っているのですが、その薬を処方してもらうたびに、訪問薬剤指導料名目で￥3000以上取られます。一回目は打ち方等で指導されましたが2回目以降は何も言いません。でも、料金は取られます？これって、拒否できませんか？
コメントありがとうございます。
状況がよくわかりませんが、訪問薬剤指導料名目というのは、薬局からご自宅に薬を届けているということでしょうか？
在宅訪問が不要ということであれば、薬局に薬を取りに行く形で拒否することは可能かと思いますが。
究極の回答が知りたいです。服薬管理指導は薬剤師の義務かも知れませんが、患者は指導されたい人されたくない人、又は必要のない人様々です。拒否して指導料を支払わなかった場合、犯罪になるのでしょうか？法律に触れるのでしょうか？究極の回答が聞きたいです。
コメントありがとうございます。
つまり、「服薬管理指導料59点は、私は指導を受ける必要は無いので算定しないでください」と患者が言って支払い拒否した場合に、犯罪になるのか？ということでしょうか？
おそらく刑事事件として捕まることは無いでしょう。ただ、民事事件として訴えられる可能性はありますが、まだそのような判例を聞いたことはありません。
裁判になったとして、「患者は指導されたい人されたくない人、又は必要のない人様々」ですが、薬剤師には指導する義務があり、算定しないということは逆にその義務を放棄したことになるため、算定することは正当な請求行為として認められると判断されると思います。
患者から指導は要らないと言われ加算無しの説明無しで薬を渡すが、なんかあった時に説明しなかったからだろって言われたら薬剤師は責任とらないといけないってこと？
そりゃあ無理くり説明しようとするわな。
色々言ってるけど、結局のところ
薬局は99円の薬を100円で売ってる。
利益は薬歴管理料などで取らなきゃ商売にならん。
かといって八百屋や魚屋みたいに20円で仕入れて100円で売る商売をすると、無駄に薬を出して利益を出すスタイルがまかり通ってしまう。
実際昔はそうだった。だからMRが医者に接待しまくって自分の所の新薬やらを無駄に患者に出すスタイルになってしまった。
そこで偉い人(笑)が、薬をたくさん出してももうからないシステムを作る事にした。
薬自体でも受けず、手数料（薬歴管理料等）で薬局が利益を出せるようにしたわけだ。
で、せっかくだからその手数料に意味を持たせようとした・・・と。結果がこれだよ。
つまり薬局は手数料を取らなきゃただ薬を右から左に流すタダ働きになってしまう。でも実際には薬の調達や間違っていないかの確認等々それなりに仕事があるからそれに対してのペイは必要なんだよね。
つまり、手数料って名目にしてもらえるようにすりゃいいのに薬歴管理料とかいう名前にするからいけない。
管理料はずせってっていうのは八百屋に行って卸値でうれよお前ら儲けるなって言ってるのと現実的には同じようなもんなんだよな。
コメントありがとうございます。
全くその通りだと思います。
「すみませんが、手数料を取らないと薬代だけでは利益が出せないんです。」って正直に言った方が納得してくれる患者もいるかも知れませんね。
昨日、いつもの薬局と違う所へ行ったら薬剤は18点なのに合計は243点。休日加算は了承していましたが地域支援体制加算やらその他の加算やら指導やら有り疑問を持ちいろいろｸﾞｸﾞっていてこちらの説明に当たりました。「目薬なんだからモロモロ指導なんて要らんやろ！」と思う気持ちは変わりませんが薬局側の立場も理解出来ました
横浜市戸塚区内に新しくできた薬局に初めて行き、試しに聞いてみました。
いつもと同じ薬だし特に指導は必要ないので、管理料をはずしてもらえないか？、と。
すると、薬剤師は、
「管理料の支払いをしないなら、薬剤の提供はできない。」
と言いました。
これって上の薬剤提供の拒否であり、上の説明に反しますね。
コメントありがとうございます。
そうですね。管理料の算定拒否ということだけでは、調剤を拒否することはできません。
つまり、それだけの判断ではないということなのかと思います。処方内容にリスクの高い薬が含まれていた場合などが当てはまるかと思われます。
家族(妻)が薬剤師です。私の薬の処方箋を持って薬局に行き「家族が薬剤師なので服薬指導等は不要です。薬剤料のみでお願いします」と言ったら2軒の薬局で拒否されました。家族が薬剤師でも薬剤料のみでの購入はできないのでしょうか。ちなみに妻の勤務している薬局では従業員の家族向けと医師向けの調剤は薬剤料のみで実施しているそうです。