サンリズム（ピルシカイニド）の頓服治療 ― ピル・イン・ザ・ポケット法

サンリズム（ピルシカイニド）の頓服治療 ― ピル・イン・ザ・ポケット法

一部の心房細動（AF）患者に対して、抗不整脈薬を“発作時だけ飲む” という治療戦略がある。
代表例が ピルシカイニド（サンリズム）を頓服使用する「ピル・イン・ザ・ポケット（Pill-in-the-Pocket）法」 である。

常識的に「不整脈の薬は飲み続けて調子を整えるもの」と捉えられがちだが、実は 連日投与よりも安全性が高いケースすらある。
しかし同時に、重大な副作用を見逃しやすい危険性 も秘めている。

ピル・イン・ザ・ポケット法とは？

● 発作性心房細動に対する“発作時のみ治療”
発作頻度が少ない患者に対して、抗不整脈薬を連日投与せず、発作が出た時のみに1回服用 する方法。
名称の由来は、ピル（薬）をポケット（持ち歩き）に入れておき、必要時のみ服用することにある。

対象：発作性心房細動（Paroxysmal AF）

● メリット
・服薬負担が少ない：日常的な内服が不要
・副作用リスクが低い：抗不整脈薬は重い副作用があるため、投与期間が短いほど安全
・生活維持が容易：旅行時や仕事中の発作にも対応可能

● 注意：適応外使用
サンリズムの添付文書に 頓服使用の記載はない。
しかし 循環器専門医が副作用チェックの上で行う合理的治療 として広く現場で採用されている。

薬剤師としては、「適応外＝禁忌」ではないことを理解しつつ、 安全性の確認が前提 であることを説明したい。

サンリズムの即効性と頓服効果

● 発作を止めるスピード
経口ピルシカイニド150mgを頓服で使用した臨床データによると、

指標と結果
・洞調律回復までの平均時間：約37分
・90分以内に有効：約45%

つまり “飲めばすぐ治る” という薬ではない。
平均 30〜60分はかかる。発作の不安が強い患者には、事前説明が重要。

● なぜ即効なのか？
ピルシカイニドは 経口でも静注並みに素早く血中濃度が上昇する というユニークな特徴を持つ。

・Tmax（最高血中濃度到達時間）：1～2時間
・治療域への到達も速い

このため、頓服治療に向いている。

服用方法：1日量をまとめて一気に飲む

ピル・イン・ザ・ポケット法では、通常の内服と異なり、

1日量（または2/3量）を一度に服用する

例）サンリズム 100mg 錠の場合
・普段：100mgを1日3回＝計300mg
・頓服：発作時に 200〜300mgを一度に服用

● 追加服用は禁止
→ 1回だけ服用。改善なければ救急受診。

数時間改善しないからといって追加服用するのは、致死的不整脈のリスクがある。

薬剤師としては最も強く伝えるべき注意点である。

定期内服との関係 ― サンリズムは本来「8時間ごと」

「サンリズム 毎食後 1日3回」と処方されることが多いが、ここに落とし穴がある。
毎食後という指示では、次のように 間隔がバラバラ になってしまう。

服用時間と間隔
・朝7:00 → 昼12:00：5時間
・昼12:00 → 夕19:00：7時間
・夕19:00 → 翌朝7:00：12時間（最も長い）

その結果、明け方の血中濃度が低下し、発作が起きやすい。

定期服用の場合は「厳密に8時間ごと」が最適

薬剤師の服薬指導として非常に重要なポイントである。

ベプリコール（ベプリジル）は頓服に向かない

● “頓服の抗不整脈”がすべて適切とは限らない
稀に見かけるのが、ベプリコール頓用（ベプリジル）。
しかし、結論から言えば 不適切な処方例である可能性が高い。

● Tmax比較（最高血中濃度到達時間）
Tmax
・ピルシカイニド：1〜2時間
・フレカイニド：1.5〜3時間
・プロパフェノン：1〜2時間
・ベプリジル：3〜4時間

症状を止めたい時に、3〜4時間後に効き始める薬は適さない。

● さらにベプリジルはリスクが高い
・QT延長
・TdP（トルサード・ド・ポア）

定期内服で慎重に管理すべき薬であり、頓服に使う薬ではない。

サンリズムの安全性 ― なぜ“安全に見えて危険”なのか？

ピルシカイニドは以下をほとんど抑制しない。
・Kチャネル
・Caチャネル
・α/β受容体
・ムスカリン受容体

そのため、
シベンゾリン・ジソピラミドなどに比べ、
・QT延長少ない
・抗コリン作用少ない
・低血糖の報告少ない

しかし、ここが逆に注意点となる。

副作用症状が目立たず、突然致死的不整脈に移行することがある。

● 過量時に起こる可能性
・QRS幅拡大
・洞停止
・心室頻拍
・心室細動
・心停止
・低血圧ショック
・失神

「追加服用禁止」の強調は薬剤師の重要な責務である。

ピル・イン・ザ・ポケット法の対象患者

● 適している患者
・発作性心房細動
・発作頻度が少ない（月に数回〜年数回）
・基礎心疾患がない（心機能正常）
・事前に病院で効果・安全性を確認済み
・抗血栓療法が適切に行われている

● 適さない患者
・心不全・心筋症・虚血性心疾患がある
・徐脈傾向がある
・WPW症候群
・高齢・腎機能低下
・独居で重篤時の対応が困難

まとめ ― 薬剤師としての指導ポイント

● 患者へ伝えるべき重要事項
指導内容
・発作時のみ、1回だけ服用：追加は致死的リスク
・改善しなければ救急受診：無効時に追加不可
・飲んですぐ治らない（30〜60分）：不安軽減
・定期使用時は8時間ごと：毎食後では不十分
・初回は必ず病院で試す：安全確認必須
・抗凝固療法の継続が必要：脳梗塞リスク対策

サンリズムの頓服治療は、有効かつ安全性も高いが、正しい患者選別と適切な指導が不可欠。
薬剤師は「追加服用禁止」「即効性の限界」「8時間間隔の重要性」を徹底して伝える必要がある。