ステロイド開始後にバラクルード？

ステロイド開始後にエンテカビル？B型肝炎再活性化対策の話

ある日の薬局。
・プレドニゾロンが新規で開始
・しかも20mg/日以上、数週間以上の予定
・数日〜数週間後、突然追加される
　　エンテカビル（バラクルード）
　　あるいは
　　テノホビル（テノゼット、ベムリディ）

このとき、薬剤師として
こんな疑問を感じたことはないでしょうか。

「え、B型肝炎の治療？」

「肝機能、そんなに悪かったっけ？」

「ステロイドと関係あるの？」

実はこれ、
“B型肝炎ウイルス再活性化を防ぐための予防投与”
という、きわめて理にかなった処方です。

この処方意図を勉強していきます。

薬剤師が最初につまずくポイント

「ステロイド＝免疫抑制剤」という認識のズレ
多くの薬剤師は、

・抗がん剤
・生物学的製剤
・JAK阻害薬

は「免疫抑制」とすぐに結びつきます。

一方でステロイドは、

・炎症を抑える薬
・アレルギーの薬

という印象が先に立ち、
“免疫抑制”としての意識が薄れがちです。

しかし実際には、ステロイドは

・T細胞機能を抑制
・サイトカイン産生を抑制
・抗体産生も低下

という、
教科書的にも典型的な免疫抑制薬です。

「なぜB型肝炎？」という次の疑問

肝機能が正常でも、処方される理由

ここで次の疑問が出てきます。

・AST・ALTは正常
・自覚症状もない
・それなのに、なぜ抗ウイルス薬？

この鍵になるのが、
B型肝炎ウイルスの“しぶとさ”です。

B型肝炎は「治ったあと」も終わらない

B型肝炎ウイルスは、

・急性肝炎が治癒したあと
・無症候性キャリアの状態でも

肝細胞内にcccDNAという形で残存します。

これはいわば、

・ウイルスの「設計図」
・免疫に見つかりにくい隠れ家

のようなもの。

通常は免疫が抑え込んでいますが、
免疫が弱まると一気に再増殖します。

これが
HBV再活性化です。

ステロイド投与で何が起こる？

薬剤師が押さえるべき“時間差”
HBV再活性化で重要なのは、
タイミングがズレることです。

・ステロイド開始
・免疫が抑制される
・HBVが静かに増殖
・ステロイド減量・中止
・免疫が戻る
・免疫がウイルスを一気に攻撃
・重症肝炎・劇症肝炎

肝炎はステロイド投与中ではなく、
減量・中止後に起こることが多い

だからこそ、

「今は肝機能が正常」
「症状がない」

は、安心材料になりません。

ここで登場するのがエンテカビル／テノホビル

これは「治療」ではなく「予防」
薬剤師がピンと来るべき最大のポイントはここです。

この処方は“肝炎治療”ではない
・HBVを完全に排除する目的ではない
・免疫抑制期間中、ウイルスの増殖を抑え続けるため

つまり、

ステロイドというアクセルを踏む前に、
HBVにブレーキをかけている

そんなイメージです。

なぜこの2剤が選ばれるのか？

薬剤選択にも理由がある
エンテカビル／テノホビルの共通点
・耐性が出にくい
・長期投与に向く
・予防投与のエビデンスが豊富

逆に、

ラミブジン単独
などは、
耐性の問題で現在は第一選択になりにくい

処方を見て
「ちゃんと考えられているな」
と評価できるポイントです。

薬剤師が処方意図を察知するチェックポイント

こんな組み合わせが出たら「これだ」
・ステロイド
　　プレドニゾロン換算20mg/日以上
　　4週間以上の予定
　　あるいはステロイドパルス
そこに
・エンテカビル
・テノホビル

HBs抗原陽性（無症候性キャリア）＋ 免疫抑制対策
と即座に結びつけたいところです。

服薬指導での注意点（薬剤師の腕の見せ所）

NGな説明
「肝炎の薬です」だけ
→ 不安を無駄に煽る

OKな説明
「この薬は、
今回のステロイド治療中に
B型肝炎が悪化しないよう、
あらかじめウイルスを抑えるための薬です。」

これだけで、
・なぜ必要か
・いつまで飲むのか
が一気に理解されます。

「後から追加」される理由も知っておく

なぜ最初から出ないことがある？
・ステロイド開始前にHBV検査
・結果が後日判明
・HBs抗原陽性が分かる
・その時点で抗HBV薬追加

この流れは、
実臨床ではかなり頻繁です。

処方日がズレていても、
決して場当たり的な処方ではない
という点を、薬剤師は理解しておきたいところです。

薬剤師視点でのまとめ

・ステロイドも立派な免疫抑制剤
・用量・期間次第でHBV再活性化リスクあり
・エンテカビル／テノホビルは
「予防のためのセット処方」

処方意図がわかると、
服薬指導の質が一段上がる

おわりに：
「処方の背景が見える薬剤師」は強い

このケースは、
・知っているか
・知らないか
で、
処方の見え方が180度変わる代表例です。

次にこの処方を見たとき、
ぜひこう思ってください。

「ああ、
ステロイドによるHBV再活性化対策だな」

そこまで見えていれば、
もう立派な“背景まで読める薬剤師”です。