薬歴の記載項目は全て記載しなければならないか？

薬歴の記載項目は全て記載しなければならないか

薬剤服用歴管理指導料の算定要件で示されている薬歴への記載項目は、あくまでも例示的なものです。

処方内容や患者の状況に応じて、患者に確認すべき事項や内容は異なりますので、処方せん受付の都度、すべての項目に該当する情報を薬歴に記載しないと算定できないということはありません。

薬剤服用歴管理料は、患者の薬歴に基づいて、重複投薬、相互作用、薬物アレルギーなどを確認したうえで、服薬に関する基本的な説明および指導を行った場合に算定するもので、２００６年４月からはこれに加えて、文書（またはこれに準ずるもの）による薬剤情報提供についても行うことが必須要件として追加されています。

服薬に関する基本的な説明・指導を行ううえで、患者から「重複投薬、相互作用、薬物アレルギー等を確認」することは欠かせません。

そのため、薬剤服用歴管理指導料の算定要件では「体質・アレルギー歴・副作用歴」、「服薬状況」、「併用薬（一般用医薬品を含む）」などの患者から確認した情報を、忘れずに薬歴へ記載することが求められています。

しかし、調剤に当たり患者から確認すべき情報は、処方内容や患者の状況などに応じて異なるのが普通であり、必ずしも毎回確認する必要性が認められないものもあるでしょう。

すなわち、算定要件で挙げられている項目は、あくまでも例示的なものとして示されているのであって、処方せんの受付の都度、すべての項目に関する情報の記載が求められているわけではないということがわかります。

患者から確認すべき情報の内容は、処方せん受付の都度、処方内容や患者の状況などに応じて適宜判断するとともに、情報収集できた事項については、保険請求の客観性を確保するためにも忘れずに薬歴へ記載してください。

薬歴記載項目

ア 氏名、生年月日、性別、被保険証の記号番号、住所、必要に応じて緊急時の連絡先等の患者についての記録
イ 処方した医療機関名及び保険医氏名、処方日、処方内容等の処方についての記録
ウ 調剤日・処方内容に関する照会の要点等の調剤についての記録
エ 患者の体質、アレルギー歴、副作用歴などの患者についての情報の記録
オ 患者又はその家族などからの相談事項の要点
カ 服薬状況
キ 患者の服用中の体調変化
ク 併用薬（一般薬医薬品、医薬部外品及びいわゆる健康食品を含む）の情報
ケ 合併症を含む既往歴に関する情報
コ 他科受診の有無
サ 副作用が疑われる症状の有無
シ 飲食物（現に患者が服用している薬剤との相互作用が認められているものに限る）の摂取状況
ス 後発医薬品の使用に関する患者の意向
セ 服薬指導の要点
ソ 指導した保険薬剤師の氏名

全てを初回から聞きとるのは難しい。

やるべき、と言われても現実は不可能。

処方されている薬に対して、聞き逃してはいけない項目があろう。

ケースバイケースで要点を絞った聞きとりが必要と考えます。

薬歴の書き方

問．薬剤服用歴管理指導料を算定する場合には、患者の体質・アレルギー歴・副作用歴等の患者についての情報の記録、患者又はその家族等からの相談事項の要点、服薬状況、患者の服薬中の体調の変化等を薬剤服用歴の記録に記載することとされているが、これらについて、その有無のみを記載した場合でも算定可能か。

答．従来の薬剤服用歴管理料の場合と同様に、単にこれらの事項の有無を記載しただけでは算定できない。
副作用歴等の患者情報等については、どのような副作用等に着目して聴取を行ったかなどの点を含め、薬学的な観点から聴取・確認した内容を記載すること。

参考書籍：保険調剤Ｑ＆Ａ平成２０年版