シックデイのときに中止する薬

シックデイと薬物療法

シックデイでは高血糖となりやすい状態にあるため、食事摂取が可能であれば薬物療法を中止しないのが一般的です。

シックデイは、経口的に食事や水分補給が可能な場合と、経口摂取不能な場合によって薬物療法の対処法が異なるため、あらかじめシックデイについて患者によく説明しておく必要がある。
特に、経口摂取が不能あるいは極端に低下した際には、インスリン製剤やＳＵ剤などは休薬しないといけない場合がある。

しかし、ビグアナイド剤は一般に、脱水や下痢・嘔吐などがある場合は乳酸アシドーシスの危険性があるため投与が中止されます。

経口薬服用中の2型糖尿病患者の場合、特に注意が必要なのが、SU薬、SGLT2阻害薬、ビグアナイド（BG）薬の３剤です。
SU薬は低血糖の発症リスクが高いためですが、残りの２剤は、主に脱水によるリスクを回避する必要があるためです。

SGLT２阻害薬は、利尿薬併用中の患者のほか、75歳以上の高齢者、あるいは６５～７５歳でサルコペニアや認知機能低下などを認める患者に対しては、注意して慎重に投与することとされている。

BG薬であるメトホルミン塩酸塩も（メトグルコ）も、脱水を契機に乳酸アシドーシスの副作用が表れる恐れがある。
そのため、同薬は、脱水、脱水状態が懸念される下痢、嘔吐などの胃腸障害のある患者には禁忌となっており、シックデイにはSGLT2阻害薬と同様、服薬を中止する。
中には、SGLT２阻害薬とメトホルミンを併用している患者もいることから、脱水予防に特に留意しなければならない。

シックデイ

糖尿病患者が、感染症や消化器疾患、外傷、ストレスなどにより体調を崩したり、食欲不振のため食事ができないときをシックデイという。

シックデイは、糖尿病患者が治療中に発熱、下痢、嘔吐を来し、または食欲不振のために食事ができないときのことで、脱水状態から高血糖を引き起こすことがある。
また、糖質摂取不足が脂肪の分解を招き、ケトン体が産生されケトーシスを引き起こし、食欲不振・消化器症状をさらに悪化させる可能性がある。

食事がまったく摂取できない状態のときは、自宅でのインスリンの調整は困難なことが多く、入院治療も検討される。

シックデイの状態ではインスリン抵抗性の増大、食事摂取不足などによる血糖の変動がみられる。

このような状態では、血糖コントロールが乱れやすい。
発熱や下痢、嘔吐など、糖尿病以外の体調不良により、普段通りの生活ができなくなることで血糖コントロールが難しくなる。
高血糖と脱水が持続すると、1型糖尿病では糖尿病ケトアシドーシス、2型糖尿病では高浸透圧高血糖症候群を引き起こす。

単に食欲低下により食事が摂れなくなるばかりではなく、侵襲により神経系、免疫系、内分泌系が相互に作用してストレス性高血糖が誘導される。
その３大要因はインスリン分泌低下、インスリン抵抗性の増大、糖新生とグリコーゲン分解の亢進である。
侵襲下では全身性のストレス反応が起き、高侵襲性のホルモンであるアドレナリン、ノルアドレナリン、グルカゴン、糖質コルチコイド、成長ホルモンが分泌され、これらはすべて血糖を上昇させる方へ働く。
また、侵襲下では膵臓β細胞からのインスリン分泌は低下する。

それだけではなく、ＩＬ－１，ＩＬ－６、ＴＮＦ－αなどの炎症性サイトカインがインスリン受容体の感受性を低下させることで、肝臓や骨格筋での糖取り込みが低下し、インスリン抵抗性は増加する。
このような機序により、食欲不振のため食事摂取量が低下しても、血糖は上昇していることが多い。
また、インスリンやＳＵ薬を使用している患者の場合、食欲不振により低血糖がもたらされることもあり得る。

こうした危険を避けるため、あらかじめシックデイ対応の原則に基づき、患者や家族への指導を徹底しておく。

シックデイは血糖値が上がりやすい？

シックデイで食事ができなければ、血糖値も上がることは無いと思いますが、実際は高血糖になる危険性が高まるらしいです。

シックデイでは発熱・感染、外傷などのストレスによりグルカゴン、成長ホルモン、エピネフリンといったインスリン拮抗ホルモンの分泌が増加します。
これにより肝での糖新生が促進され糖利用が減少し、インスリンの分泌が抑制されます。

さらに炎症性サイトカインの増加もインスリン抵抗性の増大やインスリン分泌の抑制を引き起こし、結果として、食事摂取量が減少していても高血糖となりやすいのです。

しかも、脂肪分解の亢進状態にあり、ケトン体が血中に蓄積されてケトーシスを起こすと、さらに食欲不振や消化器症状が悪化します。
これらの糖代謝の変化に加え、発熱による発汗、下痢・嘔吐や食事摂取量の減少から脱水を来たすと、一層高血糖は悪化し、高血糖性高浸透圧昏睡を発症しやすくなります。

しかし、糖代謝の変化が軽微な状態で食事摂取量が低下した場合は、通常量の薬剤を服薬し続けることにより重度の低血糖を起こすこともあります。
食事摂取量が減少すると服薬を全く中止してしまう患者さんもいるので、注意が必要です。

シックデイルール

シックデイ時、糖質摂取の低下により体脂肪の分解が亢進され、ケトン体が増加する。また、高血糖による浸透圧利尿や発熱、嘔吐、下痢などによる体液喪失は高度の脱水を引き起こすとともに、電解質の喪失も伴いやすい。
高血糖高浸透圧症候群や糖尿病性ケトアシドーシス、乳酸アシドーシスの出現にも十分な配慮が必要である。

シックデイへの対応をまとめたものはシックデイルールとよばれる、

経口摂取が可能な場合には多めに水分を摂り、できるだけ食事療法の指示を守り、エネルギーを確保し、糖質は十分に摂取するようにする。
また、インスリン使用中の場合には、頻回にＳＭＧＢを行い、インスリンの調節を行う。
食事摂取量が通常の１/３以下であっても、インスリン依存状態では１/２程度のインスリンを必要とすることが多いといわれている。
さらに、基礎分泌分は通常どおり補充する必要があるので、中間型または持効型溶解インスリンの通常量を投与する必要がある。

シックデイの際の薬物治療上の基本的な注意事項は、食事が摂れなくてもインスリンは中止しない、経口血糖降下剤は食事摂取量が２分の１を超えていれば通常どおり服用させる（ただしαグルコシダーゼ阻害薬は一時中止させたほうがよい）の２点です。

シックデイ対応の原則

シックデイの際には主治医に連絡し指示を受けるように、日ごろから指導する。

シックデイ対策については主治医から指導を受けておくとともに、その内容をお薬手帳や糖尿病手帳に記載し、医療関係者や家族などが情報を共有することが大切である。

適量の食物摂取

食事：できるだけ食事療法の指示エネルギーを確保するようにする。特に糖質は十分に。食欲がない場合は１回の量を減らし回数を増やす。固形物が食べにくい場合はおかゆや麺類、あるいは味噌汁、スープなどで摂る工夫を

食欲の無い時は、口当たりがよく消化のよい食べ物（おかゆ、アイスクリームなど）を選び、絶食しないように指導する。
特に炭水化物と水の摂取を優先する。重湯やおかゆ、うどんなど。
食欲のあるときは、血糖値が上がりやすくなっているので腹八分目にするよう指導する。

血糖コントロール

インスリン：投与量を変更。一般に、ストレスでインスリン必要量は増加する。食事をしないことを理由にインスリン注射をやめることは絶対に避ける。インスリン量の増減は、尿糖や血糖の自己測定をもとに主治医の指示を受けて行う

インスリン依存状態にある場合、食事が摂取できないからといってインスリン注射を中止すると、高血糖やケトーシスの状態を招くことがあるので注意が必要である。

インスリン治療中の患者には、食事が摂れていなくても、インスリン注射を続けることを原則とする。自己判断で中止しない。可能であればＳＭＢＧ（血糖自己測定）にてインスリンの自己調整を行う。
血糖値を３～４時間ごとに自己測定し、血糖値の動きに注意を払うよう指導する。
血糖値２００ｍｇ／ｄＬを超え、さらに上昇する傾向がみられたときは、その都度速効型または超速効型インスリンを２～４単位追加するよう指示する。

脱水の予防

水分補給：脱水状態になりやすいので、多めに水分を摂ること

水分を十分に摂取するよう指示する。電解質補給のため経口補水液などが望ましい。
来院時には、点滴注射にて生理食塩水１～１．５Ｌ／日を補給する。

医療機関の受診

発熱・消化器症状が強い時は、必ず医療機関を受診するように指導する。
速やかに医療機関を受診することが望ましい場合としては、
①発熱や消化器症状が強いとき
②２４時間にわたって食事や水分が摂れないとき
③尿ケトン陽性、血糖値が350㎎/dL以上のとき
④意識混濁がみられるとき
⑤インスリンの注射量や経口血糖降下薬の服用量が自分で判断できないとき
などがある。

入院：食事がまったく摂れなかったり、高血糖や尿ケトン体陽性が続く場合、あるいは血糖の変動が激しく低血糖を生じる場合は、主治医に相談のうえ、入院も考える。

尿中ケトン体の測定

来院時には必ず尿中ケトン体の測定を行う。

自己測定：尿糖や尿ケトン体、血糖を可能な限り測定する。血糖自己測定は少なくとも１日４回（毎食前と就寝前）が望ましい。状態が悪い場合は、さらに回数を増やす。自分で測定できないときは家族に頼む

シックデイのとき薬は中止？

シックデイでは、普段は血糖管理が良好な患者でも血糖コントロールが乱れやすく、適切な対応を取らないと著しい高血糖や昏睡に至る恐れがある。

シックデイでは、発熱、感染、外傷などのストレスにより、グルカゴン、成長ホルモン、エピネフリンといったインスリン拮抗ホルモンの分泌が増加する。
これにより肝での糖新生が促進され糖利用が減少し、インスリンの分泌が抑制される。
さらに炎症性サイトカインの増加もインスリン抵抗性の増大やインスリン分泌の抑制を引き起こし、結果として、食事摂取量が減少しても高血糖となりやすい。

しかも脂肪分解の亢進状態にあり、ケトン体が血中に蓄積されてケトーシスを起こすと、食欲不振や消化器症状が悪化する。
これらの糖代謝の変化に加え、発熱による発汗、下痢・嘔吐や食事摂収量の減少から脱水を来すと、一層高血糖は悪化し、高血糖性高浸透圧昏睡を発症しやすくなる。

逆に、糖代謝の変化が軽微な状態で食事摂取量が低下した場合は、通常量の薬剤を服薬し続けることにより重度の低血糖を起こすこともある。
よってシックデイ中は、頻回の血糖測定で病状を把握したり、経口薬で治療していても一時的にインスリン療法に切り替えるなど管理や治療が強化される。
そして、⑴経口摂取できない、⑵シックデイの原因疾患が重篤、⑶尿ケトン体が強陽性または著しい高血糖がある、などの場合は人院加療が必要となる。

食事摂取量が減少すると服薬を全て中止してしまう患者がいるが、シックデイでは高血糖となりやすいので、食事摂取が可能であれば薬物療法を中断しないことが重要である。
ただし、ビグアナイド薬は一般に、脱水や下痢・嘔吐などがあれば乳酸アシドーシスの危険性が高まるため投与が中止される。
αグルコシダーゼ阻害薬、インスリン抵抗性改善薬も消化器症状に影響を与える可能性があり、中止になることが多い。

シックデイとインスリン

シックデイと1型糖尿病患者

1型糖尿病患者の場合、基礎インスリンは食事が摂れないときでも原則減量せずに継続する。
追加インスリンの量は、食事がいつもの半分程度である場合、5割から開始する。
食事がより少量であるときは、普段の３～５割のインスリンを使用する。
食事量がよくわからないときは食直後超速効型インスリン注射を行うこともある。
最低でも1日4回（各食前、就寝前）の血糖を測定する。
可能であれば食後2時間の血糖値も確認し、追加インスリン量を増減する。

シックデイと2型糖尿病患者

内因性インスリン分泌が枯渇している患者に対しては1型糖尿病患者に準じた対応をする。
インスリン分泌がある程度保たれている2型糖尿病患者のインスリン治療としては、BOT（Basal Supported Oral Therapy：持効型インスリン製剤1回注射と経口薬の併用療法）が多いと思われる。
この場合の基礎インスリン量は、食事が摂取できる場合は減量して継続してもよいが、食事が全く摂れないときは低血糖を回避するために中止する場合もある。

シックデイ時の（超）速効型インスリン量増減の目安

食事量	インスリン投与量
１００～８０％	全量
８０～５０％	２／３量
５０％以下	１／２量～中止
１０％以下	中止

血糖（BS）値に合わせたインスリン調整

血糖値	インスリン調整量
ＢＳ＜７０	4単位減量
７０≦ＢＳ＜１２０	2単位減量
１２０≦ＢＳ＜２００	増減なし
２００≦ＢＳ＜２５０	2(1)単位増量
２５０≦ＢＳ＜３００	4(2)単位増量
３００≦ＢＳ＜３５０	6(3)単位増量
３５０≦ＢＳ＜４００	8(4)単位増量
４００≦ＢＳ	10(5)単位増量

シックデイと内服薬

いずれの薬剤もシックデイ時のインスリン抵抗性の増大により、血糖が急激に上昇する可能性がある。
その場合は早期のインスリンへの切り替えが望ましい。

①インスリン分泌促進薬（SU薬、グリニド系薬）：食事量が１／２程度であれば半量に、食事量が１／３以下の時は服用を中止する。

②αグルコシダーゼ阻害薬：消化器系に影響を及ぼすため中止する。

③ビグアナイド薬：脱水時に重篤なアシドーシスを来す可能性がある。シックデイ時は中止する。

④DPP-4阻害薬：食事が全く摂れない場合や下痢・嘔吐が続く場合は中止する。通常通り食事が摂れている場合は継続可能である。

⑤チアゾリジン薬：食事が摂れない場合は中止。食事が摂れるようであれば継続可能である。

⑥SGLT2阻害薬：脱水を来しやすく、ケトン体の上昇も危惧される。インスリン分泌促進薬との併用により低血糖を生じやすいこともあり、中止する。

⑦GLP-1受容体作動薬：消化器症状があるときや食事量が１／２以下であるときは中止する。血糖を測定し、高値であればインスリン療法への切り替えも考慮する。

薬効分類	食事量２／３以上	食事量２／３～１／３	食事量１／３以下
ＳＵ薬	通常量	半量	中止
速効性インスリン分泌促進薬	通常量	半量	中止
αーＧＩ薬	中止	中止	中止
ＢＧ薬	中止	中止	中止
チアゾリジン薬	通常量	中止	中止
ＤＰＰ－４阻害薬	通常量	中止	中止
ＳＧＬＴ２阻害薬	中止	中止	中止

シックデイと乳酸アシドーシス

かぜ、気管支炎、肺炎などの急性炎症疾患、あるいは下痢、嘔吐、急性腸炎などの病気にかかった際には、摂食量が低下したり、栄養素の吸収が阻害されたりすることがあり、インスリン製剤やＳＵ薬の減量または中止などが必要になる場合があることは広く認知されています。

メトグルコの場合、直接的にインスリン分泌を促す血糖降下薬と比較すると、摂食が不十分であっても低血糖の発現頻度は低いと考えられるため、シックデイの際の服薬指導がゆきとどかないことがあるかもしれません。

しかし、高齢者や軽度の腎機能障害合併患者には、「シックデイの時は、メトグルコを飲まないでください」と指導したほうがよい場合があります。

特に注意したいのは、脱水を伴う状態です。

発熱があっても、熱自体が乳酸アシドーシスの誘因ではないので、それに見合う分だけ十分に摂水量が確保されていれば、それほど問題はないと思います。

しかし、高齢者の下痢や夏場の摂水不足については十分注意すべきだと思います。

脱水とメトグルコ

脱水時には乳酸アシドーシスが起きやすくなる。
夏場の熱中症には要注意ですね。

メトグルコの併用注意の項目に、「利尿作用を有する薬剤」とある。

脱水により乳酸アシドーシスを起こすことがある。脱水症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。利尿作用を有する薬剤（利尿剤、SGLT2阻害剤等）との併用時には、特に脱水に注意すること。

利尿薬やスーグラなどのSGLT2阻害薬との併用は要注意。