オンライン診療と電話診療の違いは？

オンライン診療

緊急避妊薬のオンライン診療についての研修会を聞いて、「オンライン診療って、電話でいいの？」と、コロナ禍での0410対応とごっちゃになってきたので、整理したい。

最近は、コロナ禍での0410対応で、医師が電話診療を行って処方箋のFAXがダイレクトに薬局に届き、その後処方箋原本も薬局に送られてくるという流れが、当たり前のようになりつつあります。

まずは0410対応から読み返してみる。

新型コロナウイルス感染症の拡大に際しての電話や情報通信機器を用いた診療等の時限的・特例的な取扱いについて

１．医療機関における対応
(１) 初診からの電話や情報通信機器を用いた診療の実施について
患者から電話等により診療等の求めを受けた場合において、診療等の求めを受けた医療機関の医師は、当該医師が電話や情報通信機器を用いた診療により診断や処方が当該医師の責任の下で医学的に可能であると判断した範囲において、初診から電話や情報通信機器を用いた診療により診断や処方をして差し支えないこと。ただし、麻薬及び向精神薬の処方をしてはならないこと。
診療の際、できる限り、過去の診療録、診療情報提供書、地域医療情報連携ネットワーク又は健康診断の結果等（以下「診療録等」という。）により当該患者の基礎疾患の情報を把握・確認した上で、診断や処方を行うこと。診療録等により当該患者の基礎疾患の情報が把握できない場合は、処方日数は７日間を上限とするとともに、麻薬及び向精神薬に加え、特に安全管理が必要な医薬品（いわゆる「ハイリスク薬」）として、診療報酬における薬剤管理指導料の「１」の対象となる薬剤（抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤等）の処方をしてはならないこと。

初診からのオンライン診療に関する記載です。
「電話や情報通信機器を用いた」となっているので、電話と情報通信機器は違うものと解釈することができる。つまり、オンライン診療が認められても、電話診療も認められているというわけではなく、電話診療がOKというのは0410対応による時限措置なのだということは理解しておく必要がある。

初診の場合、麻薬や向精神薬、ハイリスク薬などの処方についての細かい制限がある。
普段通院している患者については処方できる薬に制限などはない。
ただし、これは医療機関における対応であって、薬局ではその薬が初めて処方されるものかどうかわからないといえばわからないので、レセプトで査定される可能性は低い？だろう。

まともな医師であれば、初診から電話だけで薬を処方するという行為には抵抗があるはずで、うちの薬局でも初診からの0410対応というのは見たことが無い。

緊急避妊薬と0410対応

しかし、緊急避妊薬については、初診からでも0410対応を求められる。急を要する状況だから。

ただし、緊急避妊薬については、薬局から患者宅に郵送することはできない。
なぜなら、目の前で飲んでいただく必要があるから。

目の前で飲んでもらう理由は、
①性交後できるだけ速やかに飲んでもらう必要があるから
②患者本人が確実に飲んでもらう必要があるから
③緊急避妊薬の不正な入手の防止

薬の特性から、転売目的、DVなどが絡んでいることもあり、患者自身に来局していただく必要がある。

ネットでもすでに日本各地のレディースクリニックが緊急避妊薬の情報を載せており、よからぬ人間が不正に入手しようとして、動いている可能性もある。
頑なに目の前での服薬を拒否する場合には、転売目的の可能性が強く、調剤拒否は認められるだろう。

オンライン診療の適切な実施に関する指針

2020年4月10日以前のオンライン診療に対する取り組みは、「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に記載されている。

まず、オンライン診療の定義から、

遠隔医療のうち、医師－患者間において、情報通信機器を通して、患者の診察及び診断を行い診断結果の伝達や処方等の診療行為を、リアルタイムにより行う行為。

「情報通信機器を通して」となっているので、電話は含まれない。という解釈。

しかし、スマホも情報通信機器、であるならスマホで電話したら情報通信機器を通していることになる？
そこらへんはよくわからない。

オンライン診療では、
・ 得られる情報が視覚及び聴覚に限られる中で、可能な限り、疾病の見落と
しや誤診を防ぐ必要があること
・ 医師が、患者から心身の状態に関する適切な情報を得るために、日頃より
直接の対面診療を重ねるなど、医師－患者間で信頼関係を築いておく必要が
あることから、初診については原則直接の対面で行うべきである。また、オンライン診療の開始後であっても、オンライン診療の実施が望ましくないと判断される場合については対面による診療を行うべきである。

「得られる情報が視覚及び聴覚に限られる中で」と記載されているので、やはり音声のみの電話はオンライン診療には含まれないという解釈。

初診は対面が原則である。

しかし、緊急避妊薬については、

禁煙外来と緊急避妊は、治療によるリスクが極めて低いものに限っては、患者側の利益と不利益を十分に勘案した上で、直接の対面診療を組み合わせないオンライン診療を行うことが許容され得る。

となっており、オンライン診療においても、初診からの処方が可能だった。

オンライン服薬指導

このオンライン診療に対応する薬局側の点数として、薬剤服用歴管理指導料の４（情報通信機器を用いた服薬指導を行った場合）というのがある。

0410対応であっても、電話以外の情報通信機器を用いていれば、この薬剤服用歴管理指導料４が算定できるのかもしれないが、通常の薬剤服用歴管理指導料１と同じ43点なので、わざわざ４に変更して会計している薬剤師もほとんどいないだろう。

新型コロナウイルスによって大きく変化したオンライン診療ではあるが、緊急避妊薬が多くの女性に行き渡りやすくなったという点では良かったのかもしれない。緊急避妊薬に関しては、一度「電話診療で良い」となったものを「オンライン診療じゃなきゃダメ」という状態に戻すのは難しいだろう。