透析患者に使える糖尿病用薬は？

腎不全に適した糖尿病薬

糖尿病患者は徐々に腎機能が落ちていく。
しかし、腎機能が落ちて、重篤な腎機能低下状態、透析が必要な状態になると、今まで使えていた糖尿病治療薬の中には使えない、禁忌とされる薬が出てくる。その点を注意しなければならない。

透析導入の原疾患の第一位は糖尿病性腎症です。
早期腎症期(CKDステージG1、G2に相当)では厳格な血糖コントロールによって糖尿病性腎症の発症・進展を防止できるので､HbA1c値6.9未満を目標にします。

一方、顕性腎症期後期以降(CKDステージG3以降に相当)は、腎機能が低下しているため、薬物治療による低血糖の危険性が高まります。
腎不全期(CKDステージG4,G5に相当)ではインスリン治療が原則となりますが、インスリンの半減期が長くなるため、低血糖に注意しなければなりません。

ＳＵ系:腎排池型の薬剤は、低血糖の危険性が高くなります｡ステージG3で慎重投与､G4以降は禁忌です。

グリニド系:ナテグリニド（スターシス、ファスティック）はG4以降で禁忌ですが、レパグリニド（シュアポスト）は肝排泄型なので、すべてのステージで使用可能です。

ビグアナイド系:乳酸アシドーシス発症の危険が高くなります｡G3以降は禁忌です。

α-グルコシダーゼ阻害薬:体内にほとんど吸収されないので、すべてのステージで使用可能です。だたし、ミグリトール（セイブル）は未変化体のまま吸収されるので､G4以降で慎重投与です。

DPP-4阻害薬:ビルダグリプチン（エクア）、アログリプチン（ネシーナ）は腎機能に応じて減量します。シタグリプチン（ジャヌビア、グラクティブ）は、G4以降で禁忌です。

GLP-1受容体作動薬:リラグルチド（ビクトーザ）はすべてのステージで使用可能ですが､エキセナチド（バイエッタ、ビデュリオン）は､G4以降で禁忌です。

糖尿病性腎症で血糖値が下がる

糖尿病性腎症で腎不全に至ると、一時的に血糖値が下がる現象が見られるケースが少なくない。

インスリンの約４０％は腎臓で分解されるため、腎不全ではインスリンの代謝や排泄が低下し、インスリンの血糖降下効果が長く続くようになるからである。
インスリン製剤が一時的に不要になることもある。

一方で、腎不全は代謝性アシドーシスや尿毒症性物質の蓄積など、インスリン抵抗性を増大させて血糖値を上昇させる要因も抱える。
さらに、糖尿病性腎症患者では神経障害も進行しており、消化管運動に異常が生じるため、食後の血糖値が一定しない。

加えて透析を始めると、透析液に血中のブドウ糖が拡散したり、血中のインスリンが透析膜に吸着されるなどの要因から、透析日と非透析日で血糖の日内変動パターンが変わる。
こうした理由から、糖尿病の透析患者では血糖値の変動が予測しづらい。

腎不全とＳＵ剤

グリベンクラミドは添付文書の禁忌項目に「重篤な肝機能障害又は腎機能障害のある患者［低血糖を起こすおそれがある。］」と記載されている。
グリベンクラミドは肝臓で主な４－ハイドロキシグリベンクラミド（３－ＯＨ　Glib）に代謝され、これらの活性代謝物も血糖降下作用をもつために、腎機能低下時では腎排泄率が低下し蓄積する。蓄積による遅延性の低血糖で死亡する危険性がある。