更新日:2015年10月22日.全記事数:3,131件.

調剤薬局で働く薬剤師のブログ。薬や医療の情報をわかりやすく伝えたい。あと、自分の勉強のため。日々の気になったニュース、勉強した内容の備忘録。

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薬をシートごと飲みこむ人?


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PTPシートの誤飲

PTPシートの誤飲問題は以前から指摘されていますが。

以前は1錠ずつ切り離せるようにシートに切れ目が入っていましたが、現在は縦の切れ目の無いものがほとんど。

なもんで、薬剤師はハサミを用いてシートを切ります。
10錠シートのうち5錠を出すとき、縦にズバっと切ってしまいますが、これも誤飲のもと?

うちの薬局では1錠だけ切り離して出す、ということだけは避けるように指示されています。

ハサミで切る時に、錠剤間の間隔が狭いと、錠剤の入っているエリアまで切ってしまって、ダメにしてしまうこともあります。
誤飲防止の観点からもPTPシートはなるべく大きいほうが良いかも。

1錠ずつ切り分けは危険

PTPシートの誤飲事故はいつまで経っても無くならない。

消費者庁によると、2009年9月から今年7月までに同庁に寄せられた65歳以上の人の誤飲・誤食の事故情報は165件あった。事故情報を誤飲・誤食した製品で分類すると、最も多かったのは「内服薬などの包装」(69件)で、全事故の42%を占めた。内服薬の包装の中でも特に多かったのが、PTP包装シートの誤飲(53件)だった。次いで多かったのは「洗剤・洗浄剤など」(26件)で、以下は「部分入れ歯など」(17件)、「乾燥剤」(11件)、「化粧品類」(7件)、「内服薬以外の医薬品」(6件)などの順となった。高齢者の誤飲食、最多は薬の包装-消費者庁が注意喚起 (医療介護CBニュース) – Yahoo!ニュース

PTPシートの誤飲は1位。
内服薬以外の医薬品も6件あるので、坐薬とか飲んでしまいそう。

高齢の患者さんの中には、自分で1錠ずつ切り離して保管しているという話を聞くこともあるので、そうしたときには誤飲の注意をする必要がある。

注意喚起が必要
 青森県黒石市の国保黒石病院で、入院患者が薬を包装シートごと誤飲した後に死亡した事故。薬の包装シートの切り分けは誤飲につながると繰り返し指摘されていた。
 近年、シートの構造が改善されていたが、医療機関のミスが起き、他の医療機関や薬局も注意が必要だ。
 誤飲の危険性を10年以上前から指摘している国民生活センターによると、以前の包装シートは縦と横にミシン目が入り、1錠ずつ切り離せる構造だったことから全国で誤飲事故が相次いだ。
 被害を知った同センターが1996年3月に業界団体に改善を申し入れ、その後は1錠ずつに切り離せない構造にするなどの対策が講じられていた。
 それでも事故は後を絶たなかった。同センターが2000年4月から10年9月まで全国で実施した調査で把握した事故は86件。患者が携帯するため自らハサミで切ったことなどが要因だった。
 関係者によると、国保黒石病院の事故も看護師がハサミで1錠ずつに切り分け、患者のベッド脇のテーブルに置いたことが誤飲事故の要因となった可能性が高い。
 10年9月には、全国で続発する誤飲事故を重く見た厚生労働省が、全国の医療機関にシートを切り離して使わないよう注意を呼びかける通達を出した。組織で重く受け止め、対策を徹底すれば防げた事故だったとみられる。黒石病院薬誤飲死 1錠ずつ切り分け危険 医療ニュース yomiDr.-ヨミドクター(読売新聞)

「患者が携帯するため自らハサミで切ったことなどが要因」

「看護師がハサミで1錠ずつに切り分け、患者のベッド脇のテーブルに置いたことが誤飲事故の要因」

介護施設なんかでも行われていそうですね。

こういう人は一包化したほうが安全でしょう。

 日本医療機能評価機構の「医療安全情報No.57」によると、医療事故情報収集等事業で2007年1月から今年6月末までに、誤ってPTPシートごと薬剤を服用した事例が14件報告されている。このうち6件は、精神障害、意識障害、認知症・健忘の患者だったという。
 PTPシートの誤飲は、90年代に製薬業界が自主的に、シートを細かく切り離せない構造にするなどの防止策を講じたが、00年から10年9月までに86件が発生したとして、国民生活センターが昨年9月に注意喚起。これを受けて厚生労働省が通知を発し、調剤・与薬時などになるべくシートを1錠ずつ切り離さず、誤飲の可能性のある患者の服用時に家族が見守るよう指導したり、一包化調剤を検討するといった対応を医療機関や薬局に求めていた。
 機構に集まった事例では、入院患者がアルファロール1錠のみシートから出していないことを忘れて服用し、内視鏡で食道上部から取り出した。また、看護師が内服薬を患者に持参し、一包化された袋の中身とシートに入ったハルナールとアリセプトをカップに入れたところ、シートに入ったまま薬をのみ込み、胃内視鏡を行った事例もあった。
 機構の総合評価部会は、「配薬の際にシートに入ったままの薬剤や一包化された薬剤など、違う形態のものを一緒に渡さない」「1錠ずつ切り離したシートは、誤飲の危険性があることを患者に伝えてください」と、誤飲防止を呼びかけている。【医療安全情報No.57】PTPシートの誤飲に注意 薬事日報ウェブサイト

認知症の患者ならあり得る。

いちいち飲むところを見守るのは理想だけど、現実はそうはいかない。
飲んでも安全なPTPシート、食べられるPTPシートを開発してください。

添付文書にも、

PTP包装の薬剤はPTPシートから取り出して服用するよう指導すること。(PTPシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することが報告されている。)

等と書かれています。
そんなわかりきったことをイチイチ指導する薬剤師も少ない。

以前は1錠ずつ切り離せるシートもありましたが、今は2錠ずつにしか切り離せないようになっています。
半端が出たときはハサミで切って投薬してしまいます。

外出前にあわてていて、不注意でシートごと飲んでしまうという事例も多いとのこと。
シートから取り出して服用するものだということはわかっている患者さんが、慌ててシートごと飲み込むってあるのかなあ。

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コメント

  1. 昔は、瓶から取り出して決められた数だけ服用するって事が当たり前だったのが、PTPシート誤飲の要因になったと言われています。

    匿名:2015/9/23

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名前:yakuzaic
職業:管理薬剤師
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