ダブルチェックによる弊害

ダブルチェックの意味

皆さんの薬局ではダブルチェックしているでしょうか？
2名以上の薬剤師がいる薬局ではダブルチェックが必須、となっている薬局もあるでしょう。

しかし、モーラステープ1種類だけの処方でもダブルチェックを求めてくる薬剤師がいる。

私は長年、一人薬剤師として勤務してきたからでしょうか？ダブルチェックをあまり他人に求めることはしません。
ただ、調剤ミスをしてしまうと、「ダブルチェックしなかったからだ」と責められることは多い。

ダブルチェックにはある一定の効果がある反面、汎用することで起こる弊害もあります。

医療事故調査制度についてチーム医療 (mhlw.go.jp)

ダブルチェックを汎用することで起こる弊害
①ダブルチェックには人手と時間がかかる。
②同時ダブルチェックは、時に相手の業務を中断させる。
③あせってダブルチェックすると、チェック項目を省略し誤りを見落とす。
④ダブルチェックすることが目的となり、流れ作業になる。
⑤相手がチェックしてくれているだろうという依存心が生まれる。

ダブルチェックをトリプルチェックにすればミスが減るというわけではない。
また、間違いを発見するためにダブルチェックを2回繰り返すという対策は、

ミスが発生→ダブルチェックを増やす→多忙になる→ひとつひとつの作業の精度が下がる

というエラーサイクルが回り続けるという。

正直、新人薬剤師でもなければ、1枚の処方箋に対してダブルチェックは不要と感じる。
2枚以上、5品目以上といったルールを設けて、ダブルチェックを行うべきかと思う。品目数が多くなってくると、単純なエラーだけでなく、併用禁忌など違う視点も必要になってくるからだ。

ダブルチェックをせずに、ミスを減らすには、指差し確認・声だし確認が重要となる。
通常ダブルチェックを行っている薬局でも、時にはシングルチェックで調剤せざるを得ない状況もある。
「確認したつもり」を無くすために、一つ一つの薬品名・剤形・規格・用法用量・日数をチェックしていく声に出すという作業を見直す必要がある。