逆流性食道炎の原因は胃酸じゃない？

胃切除後の逆流性食道炎

逆流性食道炎とは、胃酸が逆流して食道に炎症を起こす病気、です。
普通は。

しかし、胃の無い人でも逆流性食道炎を起こす。
その場合の原因は、胆汁や膵液。

そんな胃を切除した患者さんに、ＰＰＩやＨ２ブロッカーなどの酸分泌抑制薬は無意味。
そこで、使われるのが、蛋白分解酵素阻害薬。
フオイパン（カモスタットメシル酸塩）です。

フオイパンの適応は、

1. 慢性膵炎における急性症状の緩解
2. 術後逆流性食道炎

術後だけだと何の手術後かよくわかりませんが、胃の全摘手術後ということ。

蛋白分解酵素阻害薬

トリプシンなどの蛋白分解酵素を阻害することで、自己消化を阻止し、術後逆流性食道炎では食道のびらんおよび出血などの内視鏡的所見を改善する。

膵炎の引き金はトリプシンの活性化であり、引き続いてホスホリパーゼＡ２、エラスターゼなどの膵消化酵素が活性化され、炎症をきたして浮腫、出血、壊死などを起こす。

そのため、膵酵素の活性化に阻害的に働く活性阻害薬の効果が期待される。

蛋白分解酵素阻害薬は十分な臨床エビデンスがないと欧米では効果が疑問視されてきたが、最近ではＥＲＣＰ（内視鏡的胆管膵管造影）後の膵炎の予防効果、臓器不全を伴う重症の膵炎ではガベキサートによる合併症の発症や死亡率が低下する可能性があり、急性膵炎の診療ガイドライン2010では推奨度Ｃ１とされている。

ただし、その投与量は900ｍｇ/日であり、保険診療で認められている量よりも多い。

蛋白分解酵素阻害薬には、メシル酸ガベキサート、メシル酸カモスタット、メシル酸ナファモスタット、ウリナスタチンがある。

メシル酸カモスタットは内服薬であり、慢性膵炎における急性症状の緩解に用い、通常１日量６００ｍｇを３回に分けて投与するのが一般的である。

メシル酸ガベキサート、メシル酸ナファモスタット、ウリナスタチンは急性膵炎や慢性膵炎急性増悪時に点滴静注にて使用される。

・メシル酸ガベキサート、メシル酸カモスタットは、妊婦または妊娠している可能性のある婦人には大量投与は避けること。

・メシル酸ナファモスタット、ウリナスタチンは、妊娠中の投与に関する安全性は確立していないため、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。

・慢性膵炎における急性症状の緩解には、メシル酸カモスタットとして、通常１日量６００ｍｇを３回に分けて経口投与し、症状に応じて増減する。

・慢性膵炎の治療に際しては、内服療法のみではなく、食事療法、断酒など生活習慣の是正が重要である。

・メシル酸ガベキサートは、他の注射薬（抗菌薬など）と混合すると白濁するので注意を要する。

・メシル酸ガベキサートは高濃度で静脈炎や潰瘍などを引き起こすことがあるので、末梢血管から投与する場合、１００ｍｇあたり５０ｍＬ以上の輸液で点滴静注することが推奨される。

・メシル酸カモスタットは、フリーラジカルスカベンジャー作用により口内粘膜刺激を防止するとされ、抗癌剤の副作用の１つである口内炎予防に用いられている。

アルカリ性十二指腸液による術後逆流性食道炎

Ｑ：胃摘出患者にフォイパン（メシル酸カモスタット）を使うのはどんな時か？

Ａ：胃を全摘して食道と小腸をつなぐと，胆汁酸や膵液を含むアルカリ性十二指腸液が食道内に逆流する術後逆流性食道炎が起こり，胸やけや痛みが発生する。胃全摘術後や幽門側胃切除後ではアルカリ優位型となるが，残胃の酸分泌状況では混合型にもなる。酸優位型ではプロトンポンプ阻害薬やＨ２ブロッカーが使用されるが，胃を全摘した人には効果がない。アルカリ優位型では蛋白分解酵素阻害薬のフオイパンが使用され，局所麻酔薬や粘膜保護薬，制酸薬などが併用される。

フオイパンを漫然投与しちゃダメ？

フオイパンの用法用量は、

1. 慢性膵炎における急性症状の緩解には通常1日量カモスタットメシル酸塩として600mgを3回に分けて経口投与する。症状により適宜増減する。
2. 術後逆流性食道炎には通常1日量カモスタットメシル酸塩として300mgを3回に分けて食後に経口投与する。

となっている。

「慢性膵炎における急性症状」は、何か月も続くものではないと思われる。
1日600mgは短期間にとどめる。

「術後逆流性食道炎に対しては症状の改善がみられない場合、長期にわたって漫然と投与しないこと。」という記載もある。

フオイパンのインタビューフォームには以下のように書かれている。

術後逆流性食道炎に本剤を投与した場合、症状に応じ投与継続か中止かを判断する。
本剤の治験時の二重盲検比較試験等の試験期間は8週で実施されているので、本剤を8週間投与して効果が認められない場合は、漫然と投与することなく、他の治療への変更を考慮する必要があるため設定した。

8週間を超えて処方されている場合は疑義照会が必要となる。