プラザキサと経口FXa阻害剤の違いは？

経口FXa阻害剤

プラザキサだってまだまだ発売したばっかりだと思っていたのに、イグザレルトやらリクシアナやらエリキュースやら経口FXa阻害剤というカテゴリーの薬が続々と発売されている。

まず、苦手な作用機序の違いから。

凝固系のカスケードがわかってないのでチンプンカンプン。

２次止血

血小板を強化して、より強固な血栓をつくる。
そのキーマンともいうべきものがフィブリンという蛋白でこれが、血小板同士を網みたいにさらに大きく巻き込んで強化する。しかし、現実問題、フィブリンが血液中をうろうろしていたら、血栓ができてしまってまずい。そこで、フィブリンはフィブリノーゲンという前駆体の形をとっていて、この変換を担当する酵素がトロンビン（Ⅱａ）にあたる。このトロンビンも血液中ではプロトロンビン（Ⅱ）という前駆体の形をとっているて、この変換酵素が活性型第Ⅹ凝固因子（Ⅹａ）にあたる。ちなみに○ａのａはａｃｔｉｖａｔｅｄのａ。○のみだったら、不活性型。

イグザレルト：脳卒中予防に使える第3の経口抗凝固薬：日経メディカル オンライン

多数ある血液凝固因子うち、血液凝固に中心的な役割を果たすのが、プロトロンビンからトロンビンを生成しフィブリン形成を促進する「第Xa因子（FXa）」と、フィブリノゲンをフィブリンに変える反応を触媒する「トロンビン」である。これらの働きを抑えるFXa阻害薬や抗トロンビン薬を使うことで、血栓形成を抑制することが期待できる。

血栓をつくるのに重要な役割を果たすのがフィブリン。

フィブリンをつくるのに必要な酵素がトロンビン。
プラザキサは直接トロンビン阻害薬。

トロンビンをつくるのに必要な酵素が第Xa因子（FXa）。
イグザレルト等はFXa阻害薬。

ワーファリンはビタミンK拮抗薬で、ビタミンKは血液凝固因子のうち第II因子（プロトロンビン）、第VII因子、第IX因子、第X因子の生合成に関与している。

プラザキサもFXa阻害薬もフィブリン形成を阻害するわけで、大した違いはないかな。

プラザキサは吸湿性が高くて一包化できなかったけど、イグザレルトは一包化問題ない。
服用回数もプラザキサは1日2回で、イグザレルトは1日1回。

まだまだイグザレルトの処方も少ないけど、1年たったら増えてくるのかな。

商品名	プラザキサ	イグザレルト	エリキュース	リクシアナ
一般名	ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩	リバーロキサバン	アピキサバン	エドキサバントシル酸塩水和物
用法用量	１回１５０ｍｇ（必要に応じて１１０ｍｇ）、１日２回	１回１５ｍｇ（腎障害のある患者は腎機能に応じて１０ｍｇ）、１日１回食後	１回５ｍｇ（年齢・体重・腎機能に応じて２．５ｍｇ）、１日２回	体重６０ｋｇ以下は１回３０ｍｇ、６０ｋｇ超は１回６０ｍｇ（腎機能、併用薬に応じて３０ｍｇ）、１日１回
減量の基準	〇以下の患者では１１０ｍｇを考慮し慎重投与 ・中等度の腎障害（ＣＣｒ３０～５０ｍＬ分） ・Ｐ糖蛋白阻害薬の併用 ・７０歳以上 ・消化管出血の既往	〇ＣＣｒ３０～４９ｍＬ／分は１回１０ｍｇ 〇ＣＣｒ１５～２９ｍＬ／分は投与の適否を慎重に検討。投与する場合は１回１０ｍｇ	〇以下を２つ以上満たす場合は１回２．５ｍｇ ・８０歳以上 ・体重６０ｋｇ以下 ・ＳＣｒ１．５ｍｇ／ｄＬ以上	〇ＣＣｒ１５～３０ｍＬ／分未満は投与の適否を慎重に判断。投与する場合は１回３０ｍｇ 〇体重６０ｋｇ超で以下のいずれかを満たす場合は１回３０ｍｇ ・キニジン硫酸塩水和物、ベラパミル塩酸塩、エリスロマイシン、シクロスポリンの併用 ・ＣＣｒ３０～５０ｍＬ／分以下
併用禁忌	イトラコナゾール（経口）	・ＨＩＶプロテアーゼ阻害薬 ・コビシスタット含有製剤 ・アゾール系抗真菌薬	なし	なし
腎ＣＬ／全身ＣＬ	80%	45%	27%	50%
腎障害時のＡＵＣ増加率	軽度　１５倍 中等度　３２倍 高度　６３倍	軽度　１４倍 中等度　１５倍 高度　１６倍	軽度　１１６倍 中等度　１２９倍 高度　１４４倍	軽度　１４倍 中等度　１８倍 高度　１９倍
代謝	活性本体のダビガトランはＣＹＰによる代謝は受けない。一部はグルクロン酸抱合	主にＣＹＰ３Ａ４、ＣＹＰ２Ｊ２による代謝	主にＣＹＰ３Ａ４／５による代謝	カルボキシエステラーゼ１による加水分解、抱合およびＣＹＰ３Ａ４による代謝
トランスポーター	Ｐ糖蛋白（ダビガトランエテキシラートのみ）	Ｐ糖蛋白、乳癌耐性蛋白（ＢＣＲＰ）	Ｐ糖蛋白、ＢＣＲＰ	Ｐ糖蛋白
肝障害時のＡＵＣ増加率	中等度で健康被験者と同程度	軽度　１２倍 中等度　２３倍	軽度、中等度で健康成人と同程度	軽度、中等度で健康成人と大きな差はなかった

プラザキサとイグザレルトの違いは？

リバーロキサバンは、中等度以上の肝障害（Child-Pugh分類BまたはCに相当）のある患者への投与は禁忌である。

これは、国外臨床薬理試験において、中等度肝障害を有する肝硬変患者（Child-Pugh B）で血漿中リバーロキサバン濃度が有意に上昇し（AUCで2倍以上）、出血リスクが増大する可能性が示唆されたためである。

一方、肝障害患者へのダビガトランの使用は、添付文書上、禁忌や慎重投与ではない。

国外のデータによると、中等度の肝障害患者にダビガトラン（エテキシラートとして１５０ｍｇ）を単回投与したときの総ダビガトランの血中濃度曲線下面積（AUC）は、健康被験者と同程度だった。