逆流性食道炎にＰＰＩを１日２回使うことがある？

NAB（夜間胃酸分泌破綻）とPPI抵抗性GERD

プロトンポンプ阻害薬（PPI：Proton Pump Inhibitor）は、逆流性食道炎や胃潰瘍など幅広い消化器疾患に使われている。
タケプロン（ランソプラゾール）、オメプラール（オメプラゾール）、パリエット（ラベプラゾール）など、どのPPIも 基本用法は「1日1回」である。

しかし、現場では時折、PPIが「1日2回」という処方に出会うことがある。
薬剤師としては「用法違反では？」と疑義照会したくなるところだ。

添付文書上、1日2回投与を正式に認めているのはラベプラゾール（パリエット）だけである。

それなのに、なぜ臨床ではPPIを1日2回に増量するのか？
この背景には、

・PPI抵抗性GERDの存在
・夜間胃酸分泌の破綻（NAB：Nocturnal Acid Breakthrough）
・PPIの薬理学的特性（作用時間・プロトンポンプ新生）
・壁細胞の胃酸分泌リズム
・H. pylori陰性例の増加

といった複数の因子が関係している。

「なぜPPIを1日2回投与するのか？」を、薬剤師が実務で判断できるレベルまで深く掘り下げてみる。

PPIの基本は「1日1回」だが、完全ではない理由

PPIは服用することで、吸収された後、血流に乗って胃の壁細胞に到達する。
そこで、分泌活性化されたプロトンポンプと結合し、その働きを不可逆的に阻害する。

▼ なぜ1日1回でよいのか？
・プロトンポンプ1個を阻害すると、回復には24時間以上かかる
・新しく合成されるプロトンポンプは1日20％程度
・つまり「古いポンプを止めれば1日持つ」

これが「1日1回でよい」とされている理由だ。

しかし、この仕組みには盲点がある。

PPI抵抗性GERDとは？

日本消化器学会ガイドラインでは次のように定義されている。

「標準量のPPIを8週間投与しても症状改善や内視鏡治癒が不十分な状態」

これが PPI抵抗性GERD であり、治療の難しさから実臨床でもしばしば問題となっている。

原因としては、
・食道運動異常
・非酸性逆流
・心因性要因
・胃酸分泌抑制の不十分さ
・NAB（夜間胃酸分泌破綻）
などがある。

NAB（Nocturnal Acid Breakthrough：夜間胃酸分泌破綻）とは？

NABとは：
PPI使用中にもかかわらず、夜間（特に22時〜翌2時）に胃内pHが4未満の状態が1時間以上続く現象

特に H. pylori 陰性者では NAB が多いことが報告されている。

NABが存在すると、
・夜間の胸焼け
・夜間咳（LPR：咽喉頭逆流症）
・食道炎の再発
・症状の難治化

などを引き起こしやすい。

PPIは昼間の分泌期には強く働くが、夜間のヒスタミンによる基礎分泌には弱い。
このため、PPIだけでは夜間酸を完全抑制できない。

なぜPPIを1日2回にするのか？

PPIは血中から消失するのが早く、
服用後10〜12時間で血中濃度はほぼゼロになる。

そして、プロトンポンプは1日に20％ずつ新生されるため、
朝の1回投与だけでは 夕方〜夜間に新生されたポンプが未阻害のまま残る。

これが「NAB」を引き起こす原因だ。

▼ PPIを1日2回にすると？
・血中濃度が1日2回ピークを持つ
・朝と夕の2回、プロトンポンプ活性化のタイミングを捉えられる
・新しく合成されたポンプも抑制できる

つまり 1日2回投与は、プロトンポンプの新生サイクルに対する合理的なアプローチ である。

パリエット（ラベプラゾール）だけが添付文書で「1日2回」を認めている理由

ラベプラゾール（パリエット）はPPIの中で以下の特徴がある。

・酸による活性化が最も速い
・壁細胞への到達性が良い
・代謝酵素（CYP2C19）の影響を受けにくい

そのため、1日2回投与に関する臨床試験が多く行われ、
添付文書にも次が明記されている。

● ＜治療期（最大8週間）＞
10mg 1日1回
症状によって20mg 1日1回
効果不十分時：10mg or 20mg を1日2回（8週間まで）

● ＜維持療法＞
10mg 1日1回
効果不十分時：10mg 1日2回

このように、ラベプラゾールだけはエビデンスに基づき正式に1日2回が認められている。

他のPPIにも医学的根拠はあるが、添付文書へ反映されたのはラベプラゾールのみである。

PPIを1日2回にする具体的な臨床シナリオ

● ① PPI抵抗性GERD
標準量でも改善しない患者に対して
朝＋夕の2回投与が有効。

● ② NAB（Nocturnal Acid Breakthrough）
夜間にpHが4未満に落ちる患者では効果的。
・夜間の胸焼け
・夜間咳
・喉の違和感（LPR）
・夜間悪化型の逆流症状
が多い場合に考慮される。

● ③ H. pylori 陰性・萎縮なしの胃
胃酸分泌が強いため、NABが起こりやすい。

PPI 1日2回投与 vs PPI 2倍量（1日1回）の違い

PPI抵抗性GERDには
・1回量を2倍にする（例：20mg→40mg）
・1回量そのままで1日2回にする（例：10mg→10mg×2）
の2パターンがある。

臨床的には次のように使い分けられる。

● 用量2倍（1日1回）は？
・朝のピークは強くなる
・しかし夜間の酸抑制改善は不十分
→ NABには弱い

● 分割投与（1日2回）は？
・血中濃度が二峰性になる
・夜間のプロトンポンプ新生にも対応
→ NABに有効

多くの研究で
1日2回のほうが夜間酸の抑制効果が高い
ことが示されている。

PPI 1日2回投与の代替策

1日2回が難しい場合や、他の選択肢として以下がある。

● ① H2ブロッカーの就寝前追加
NABに最も直接的な効果。
ただし耐性が早く出る。

● ② P-CAB（タケキャブ）への切替
・24時間安定作用
・食事の影響なし
・反応が早い
・夜間酸も抑制しやすい

今や PPI 1日2回より強力と言われることも多い。

● ③ 生活習慣の改善
・就寝前の食事を避ける
・枕を高くする
・右側臥位を避ける
・飲酒・油ものを控える

薬剤師としての疑義照会ポイント

▼ 疑義照会「すべきでない」ケース
・ラベプラゾール（パリエット）で1日2回 → 添付文書上問題なし
・明らかにPPI抵抗性GERD症例
・夜間症状が強い、喉症状がある
・消化器専門医の処方
・HEENT症状（咽喉頭逆流症）が強い

▼ 疑義照会「すべき」ケース
・患者に喘息や重度肝障害がある
・他のPPI（タケプロン・オメプラールなど）の1日2回で理由が不明
・投与前に医師の指示が不十分
・胃潰瘍・十二指腸潰瘍治療での1日2回（普通は1日1回）

▼ 判断基準
「医学的妥当性があるかどうか」
＝PPI抵抗性GERD or NAB を疑う状況であれば合理的

まとめ：PPIは原則1日1回だが、“1日2回”は明確に根拠がある

● 原則
・PPIは1日1回で十分
・添付文書で1日2回を認めているのはパリエットだけ

● しかし臨床では
・PPI抵抗性GERD
・NAB（夜間胃酸分泌破綻）
に対して 1日2回が合理的な治療戦略となる。

● 理由
・プロトンポンプは24時間で20%新生
・PPIは10〜12時間で血中から消失
・分割投与のほうが新生ポンプを阻害しやすい
・夜間酸を抑制しやすい

● 代替策
・H2ブロッカーを就寝前に追加
・P-CAB（タケキャブ）へ変更
・生活習慣改善

● そして最重要ポイント
「PPIが1日2回で出てきても、必ずしも誤りではない」
医学的にきちんとした根拠とガイドライン背景がある。

薬剤師としては固定観念にとらわれず、
処方意図を理解したうえで判断することが求められる。