アデムパスとベリキューボは併用禁忌？

肺高血圧症治療薬の併用禁忌

肺高血圧症治療薬の血管拡張作用

　肺高血圧症治療薬には、エンドセリン受容体拮抗薬、可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬、ＰＤＥ－５阻害薬、プロスラグランジン製剤などがある。この中で、ＰＤＥ－５阻害薬と可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬は併用禁忌である。その理由は「低血圧」である。その機序としては「細胞内cGMP濃度が増加し、全身血圧に相加的な影響を及ぼすおそれがある。」と添付文書に記載されている。

　ＰＤＥ－５阻害薬と可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬、また、狭心症治療薬である硝酸薬の作用機序は同じカスケードで働いている。

　血管を拡張するので、低血圧のリスクは他の肺高血圧症治療薬（プロスタグランジン製剤、エンドセリン拮抗薬）にもあるが、違うカスケードで働くので併用禁忌というわけではない。

　アデムパスとベリキューボはどちらも可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬であり、併用することは無いが、併用禁忌としてどちらの添付文書にも記載されている。当然のように感じるが、同種同効薬ではっきりと併用禁忌に記載されている薬は少ない。同種同効薬の併用については基本的には疑義照会が必要となるが（実務として行うかどうかは別として）、医師が「そのままで」と言えばそのまま調剤することになる。しかしこのように添付文書上併用禁忌に記載されていれば、そのリスクを医師にも伝えることが容易となる。

アデムパスとベリキューボの違い

　肺高血圧症治療薬の中でも、アデムパス、ベリキューボといった可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬は、血圧に応じて用量を設定する必要があり、低血圧に注意が必要である。しかし、PDE５阻害薬や硝酸薬と併用禁忌になっているsGC刺激薬は、アデムパスのみで、ベリキューボは併用禁忌になっていない。

　アデムパスよりもベリキューボの方が低血圧のリスクが低い、といった情報は見当たらず、低血圧やめまいの副作用リスクはいずれも高いので、併用禁忌ではないとしても、ベリキューボと硝酸薬、PDE5阻害薬との併用の際には血圧の数値を必ず確認するなどの注意が必要であろう。

肺高血圧症による右心不全

　昔はβ遮断薬は心不全に禁忌でしたが、現在ではアーチストやメインテートといったβ遮断薬が慢性心不全に使われることがある。。
しかしβ遮断薬は「肺高血圧症による右心不全」には禁忌となっている。理由は「心機能が抑制され、症状を悪化させるおそれがある。」ためである。
　心臓の右側（右心房→右心室）は肺に血液を送り出し、心臓の左側（左心房→左心室）は全身に血液を送り出しています。右心不全では全身に血液がたまり浮腫みます。左心不全では肺に血液がたまり呼吸困難などが起こります。
　肺高血圧症で肺動脈圧が高くなると、心臓の右側に圧がかかり負担が生じて右心不全となります。肺高血圧症で右心不全はほぼ必発です。そのため、肺高血圧症患者にβ遮断薬は禁忌ともいえそうだが、薬剤師に判断は難しい。