痛風発作中は尿酸降下薬を中止する？

痛風発作時の尿酸降下薬

痛風発作の前後では血清尿酸値を変動させないことが原則である。
発作中に尿酸降下薬の投与を開始すると、発作が増悪・遷延する可能性がある。
各尿酸降下薬の添付文書においても、未治療の患者には痛風発作がおさまるまでは尿酸降下薬の投与を開始してはならない旨が記載されている。

ちなみにザイロリックの添付文書には以下のように書かれている。

3. 急性痛風発作がおさまるまで、本剤の投与を開始しないこと。
4. 投与初期に尿酸の移動により、痛風発作の一時的な増強をみることがある。［血中尿酸値を測定しながら投与し、治療初期1週間は1日100mg投与が望ましい。］
5. 本剤投与中に痛風が増悪した場合にはコルヒチン、インドメタシン等を併用すること。

一方、尿酸降下薬を継続投与している患者では、発作中に投与を中止して血清尿酸値を変動させてはならない。

実際には、未治療患者であれば発作がおさまって２週間ほど間をあけ、少量投与から開始し、既治療患者であれば尿酸降下薬を継続することがポイントである。

また、痛風発作の極期には、非ステロイド性消炎鎮痛薬（ＮＳＡＩＤ）のパルス療法が行われる。

これらを考え合わせると大量のＮＳＡＩＤと尿酸降下薬が同時に処方されているケースなどは処方が不適切である可能性があり、患者の治療歴を確認する必要がある。

尿酸値を急に下げちゃダメ？

アロプリノールの投与初期には、血清尿酸値の低下、尿酸の移動により痛風発作が誘発、増強されることがあります。

ガイドラインによる血清尿酸値の治療目標は６ｍｇ/ｄＬ以下ですが、急激には低下させず、３～６カ月かけて維持量を決定することが勧められています。

添付文書にも「発作がおさまるまで投与を開始しないこと」と記載されている。

投与初期には、薬剤の効果や血清尿酸値低下率などを確認するために、血清尿酸値を測定することが必要とされていますから、薬局でも検査の状況を確認し、薬剤の投与量の妥当性などを確認することが望ましいと考えます。

尿酸降下薬の服用で痛風発症？

尿酸降下薬を服用し血中の尿酸値が低下すると、尿酸塩の結晶が再溶解しはじめ剥がれやすくなる。これより一次的に痛風の発作が引き起こされることがある。

米国およびカナダの研究では、痛風患者にフェブキソスタットを投与したところ、最初の９～１２週目で痛風発作のピークが現れ、その後右肩上がりに発作が改善することが明らかになった。これは、同じく高尿酸血症の治療薬であるアロプリノールでも同様の結果が得られている。
尿酸降下薬服用により、痛風発作が現れても自らの判断で薬の量を変更したり中止したりせず、そのまま飲み続けることが重要である。

尿酸値が低いのに痛風

痛風の発作時には尿酸値が低いことがあります。

発作によって尿酸が消費されて値が少なくなっているそうです。

そもそも発作の発現する尿酸の値の閾値が低い、という患者さんもいるようです。

偽痛風という痛風と似た症状の別の病気もあります。

薬の飲み忘れで痛風発作

初回の痛風発作の場合、すぐには尿酸降下療法は開始しない。
発作時に血中尿酸値を変動させると痛風発作が悪化するからである。
まず対症療法として非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs) を使用して発作の緩解を待ち、発作の緩解から約2週間が経過した後に、尿酸降下薬で血中尿酸値を下げ、尿酸塩の結晶を溶かす治療を始める。
しかし、患者の体内に尿酸塩の結晶が存在する限り、痛風発作は再発する恐れがある。

この予防に用いるのがコルヒチンで、関節がムズムズ、ピリピリするなどの予兆を感じたときに、1錠を服用して発作を頓挫させる。
それでも発作が起きたときは、常用量を超える量のNSAIDsを短期間に、繰り返し投与して（NSAIDｓパルス投与法）、関節の炎症と疼痛の緩和を図る。

痛風発作はいつ起きるか分からないので、常にコルヒチンやNSAIDｓを携帯するよう指導することが大切である。

尿酸降下薬は痛風関節炎が急性期を脱してから開始するが、服用から数か月問は痛風発作を起こしやすくなる。
体液中の尿酸濃度が低下すると尿酸塩の結晶が溶け始めるが、その一部が関節腔内に浮遊して炎症を惹起するためだと考えられている。
血清尿酸値を急激に低下させると発作を誘発しやすいので、尿酸降下薬は通常投与量の2分の1ないし3分の1から始め、３～６ヵ月かけて徐々に維持量まで増加
させる。

薬を飲んだり飲まなかったりすると、血中尿酸値が上下して痛風発作の引き金となるので、毎日きちんと服薬するよう伝えることが重要である。

慢性の痛風関節炎

痛風の関節炎は痛風発作と呼ばれ、第一中足趾節関節に多く、疼痛や腫脹、発赤が強く、歩行困難になるが、７～１０日で軽快し、次の発作までは全く無症状である。そのほか趾根関節、足関節などにも認められる。痛風発作時に血清尿酸値を変動させると発作の増悪を認めることが多いので、発作中に尿酸降下薬を開始しないことを原則とするため、患者に痛風発作の状況を確認する。高尿酸血症では高尿酸血症が続いても自覚症状が見られない時期が通常、数年間存在し、高尿酸血症を放置すると、痛風関節炎が頻発し、慢性関節炎へ移行する。慢性関節炎期では尿酸が尿酸ナトリウムの形で析出し、耳介、肘関節伸側、趾根関節などの皮下に無痛性のトーフス（痛風結節）を形成する。