なぜキャブピリンは処方しにくいのか？―バイアスピリン＋タケキャブとの不思議な違い

なぜキャブピリンは処方しにくいのか？

薬局で処方を見ていると、
バイアスピリン＋タケキャブ
という組み合わせは比較的よく見かけます。

一方、
キャブピリン配合錠
はそれほど見かけません。

キャブピリンは、

• アスピリン100mg
• ボノプラザン10mg

を1錠にした配合剤です。

つまり、成分だけを見れば「バイアスピリン100mg＋タケキャブ10mg」に近い処方です。

服用錠数を減らせるうえ、薬価面でもメリットがあるケースがあります。

それなら、
「バイアスピリン＋タケキャブをキャブピリン1錠にすればいいのでは？」
と思います。

ところが、実際にはそう単純ではありません。

キャブピリンには「潰瘍の既往」という条件がある

キャブピリンの効能・効果を確認すると、

下記疾患又は術後における血栓・塞栓形成の抑制（胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の既往がある患者に限る）

とされています。

対象となるのは、

• 狭心症
• 心筋梗塞
• 虚血性脳血管障害
• CABG施行後
• PTCA施行後

などです。

ここで重要なのが、
「胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の既往がある患者に限る」
という部分です。

単に、
「アスピリンを飲んでいるから胃を保護しておこう」
という患者にキャブピリンを処方できるわけではありません。

胃潰瘍・十二指腸潰瘍の既往がなければ、キャブピリンの承認された効能・効果から外れてしまいます。

これがキャブピリンを使いにくくしている大きな理由の一つでしょう。

では、タケキャブなら既往がなくても使える？

ここで少し不思議なことが起こります。

実臨床では、
バイアスピリン100mg＋タケキャブ10mg
という処方を見かけます。

それなら、
「タケキャブ単剤ならアスピリンによる潰瘍の一次予防にも使えるのでは？」
と思ってしまいます。

しかし、タケキャブの効能・効果も、
「低用量アスピリン投与時における胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の再発抑制」
です。

「発症予防」ではなく「再発抑制」です。

さらに添付文書の「効能又は効果に関連する注意」には、
投与開始に際しては、胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の既往を確認すること
と明記されています。

したがって、
キャブピリン → 潰瘍既往が必要
バイアスピリン＋タケキャブ → 潰瘍既往がなくても正式に潰瘍予防目的で使える
という違いではありません。

低用量アスピリンによる胃・十二指腸潰瘍の「再発抑制」という効能で使用する以上、タケキャブ側にも潰瘍既往という前提があります。

それでも「バイアスピリン＋タケキャブ」のほうが使いやすい理由

では、なぜ実際の処方ではバイアスピリン＋タケキャブをよく見かけるのでしょうか。

ここで重要になるのが、タケキャブには他の効能・効果もあることです。

タケキャブには、

• 胃潰瘍
• 十二指腸潰瘍
• 逆流性食道炎
• 低用量アスピリン投与時の胃・十二指腸潰瘍の再発抑制
• NSAIDs投与時の胃・十二指腸潰瘍の再発抑制

など複数の効能があります。

特に逆流性食道炎については、通常の治療だけでなく、
再発・再燃を繰り返す逆流性食道炎の維持療法
としてタケキャブ10mgを長期使用することもできます。

つまり、
バイアスピリン＋タケキャブ
という2剤処方の場合、
バイアスピリンは「血栓・塞栓形成の抑制」、
タケキャブは「逆流性食道炎」
というように、それぞれ独立した適応症に基づいて処方できる患者が存在します。

これに対してキャブピリンでは、配合剤全体の効能が、
「血栓・塞栓形成の抑制（胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の既往がある患者に限る）」
と限定されています。

そのため、たとえば、
「心筋梗塞後なのでアスピリンが必要＋逆流性食道炎があるのでタケキャブも必要」
という患者であっても、
「バイアスピリン＋タケキャブ」から「キャブピリン」へ機械的に変更できるとは限りません。

キャブピリンに変更した瞬間、今度はキャブピリンそのものの効能・効果を満たしているかを考えなければならないからです。

「レセプト病名」の問題も関係している？

実臨床では、低用量アスピリンを長期服用している患者にPPIやP-CABが併用されているケースは珍しくありません。

一方で、患者本人に聞いてみると、
「胃潰瘍になったことはありません」
ということもあります。

この場合、「低用量アスピリン投与時における胃潰瘍・十二指腸潰瘍の再発抑制」という効能だけを考えれば、「再発」させる潰瘍の既往がないことになります。

では、そのPPIやP-CABがどの傷病名・治療目的に基づいて処方されているのでしょうか。

実際の保険請求では患者ごとの診断やレセプト情報を確認しなければ分からないため、
「逆流性食道炎というレセプト病名をつけて査定を回避している」
と一般化することはできません。

また、実際に逆流性食道炎を合併していて、正当にその治療・維持療法としてPPIやP-CABが必要な患者も当然います。

ただし、制度上、
PPI・P-CAB単剤には複数の効能があるのに対して、キャブピリンは適応患者が明確に限定されている
という違いはあります。

この違いが、結果として「バイアスピリン＋胃酸分泌抑制薬」のほうが臨床現場で扱いやすい一因になっている可能性はあります。

キャブピリンは「アスピリン＋胃薬」の単純な配合剤ではない

キャブピリンを見ると、
アスピリン100mg＋ボノプラザン10mg
なので、
「バイアスピリン＋タケキャブを1錠にしただけ」
と考えてしまいがちです。

しかし、保険診療上は同じではありません。

整理すると、
バイアスピリン＋タケキャブ
では、それぞれの薬について効能・効果を考えることができます。

一方、
キャブピリン
では、配合剤として承認された効能・効果を満たす必要があります。

そして、その効能には、
「胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の既往がある患者に限る」
という明確な条件があります。

これが、成分的にはほぼ同じ処方でありながら、
「バイアスピリン＋タケキャブはよく見るのに、キャブピリンはあまり見ない」
という現象を生み出している理由の一つと考えられます。

キャブピリンのメリットはある

もちろん、適応を満たしている患者であればキャブピリンにはメリットがあります。

最大のメリットは、
1錠でアスピリン100mg＋ボノプラザン10mgを服用できること
です。

服用錠数を減らすことができ、薬価面でも有利になる場合があります。

特に、

• 低用量アスピリンを長期服用する
• 胃潰瘍・十二指腸潰瘍の既往がある
• ボノプラザンによる再発抑制が必要

という患者は、まさにキャブピリンの想定された対象患者です。

逆にいえば、この条件を満たさない患者まで広く使える配合剤ではありません。

「安いし1錠になるのに、なぜキャブピリンにしないの？」
という疑問に対する答えは、
「キャブピリンには、単剤を組み合わせる場合には見えにくい“胃・十二指腸潰瘍の既往”という適応上の入口があるから」
と考えると理解しやすいでしょう。

「潰瘍の既往がないならPPIは不要」ではない

ここで注意したいのが、
「保険適応がない」＝「医学的に必要ない」
ではないという点です。

低用量アスピリンは、それ自体が消化性潰瘍や消化管出血のリスクを高めます。

そのため、
「過去に胃潰瘍・十二指腸潰瘍を起こしたことがない患者なら、PPIやP-CABによる予防は必要ないのか？」
という問題が出てきます。

実は、医学的には必ずしもそうではありません。

日本消化器病学会の「消化性潰瘍診療ガイドライン2020」では、
「潰瘍既往歴がない患者が低用量アスピリン（LDA）を服用する場合、潰瘍発生予防策は必要か？」
というクリニカルクエスチョンが設定されています。

これに対して、
「LDA起因性消化性潰瘍発生の一次予防にPPIの投与を行うよう推奨する」
とされており、推奨の強さは「強」、エビデンスレベルは「A」とされています。

つまり医学的には、
潰瘍を起こしてから再発を防ぐだけでなく、まだ潰瘍を起こしたことのない患者でも、LDAによる潰瘍の初回発症をPPIで予防する
という考え方が成り立ちます。

実際、ガイドラインが根拠の一つとしている試験では、LDAを服用する患者にエソメプラゾールを投与することで、プラセボと比較して内視鏡的な潰瘍発生が有意に減少しています。

しかし保険適応は「一次予防」ではなく「再発抑制」

ここで医学と保険制度の間に少しズレが生じます。

タケキャブの効能・効果は、
「低用量アスピリン投与時における胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の再発抑制」
です。

「潰瘍発生の予防」ではなく、あくまで「再発抑制」なのです。

さらに、この効能で使用する際には胃潰瘍・十二指腸潰瘍の既往を確認することとされています。

したがって、
医学的な考え方
LDAによる潰瘍を一度も起こしていない患者でも、PPIによる一次予防にはエビデンスがある
のに対して、
日本の保険適応
LDA服用時のPPI・P-CABの適応は基本的に「潰瘍の再発抑制」であり、一次予防は適応になっていない
というギャップがあります。

実際、「消化性潰瘍診療ガイドライン2020」でも、LDA起因性消化性潰瘍の一次予防としてPPIを推奨しながら、同時に「保険適用外」であることが明記されています。

ここは非常に重要なポイントです。

「既往がないのに胃薬を飲んでいる＝不要」とは限らない

薬局で、
「胃潰瘍になったことはありますか？」
と聞いて、
「ありません」
と患者が答えたとします。

それだけを聞くと、
「それならアスピリンと一緒に飲んでいるPPIは必要ないのでは？」
と思うかもしれません。

しかし医学的にはそう単純ではありません。

年齢、抗凝固薬やNSAIDsなどの併用、消化管出血リスクなどを考慮して、アスピリンによる消化管障害を予防することには医学的な合理性があります。

問題は、
「医学的に一次予防を行う意味があるか」と「その目的で保険診療として処方できるか」は別の問題
だということです。

ここにキャブピリンの使いにくさが表れる

この「医学と保険適応のズレ」は、キャブピリンを考えるうえでも重要です。

キャブピリンは、
アスピリン100mg＋ボノプラザン10mg
という、LDAによる消化管障害を考えれば非常に合理的に見える組み合わせです。

しかし、キャブピリンの適応は単純な、
「アスピリンを飲む患者の胃を守る」
ではありません。

対象は胃潰瘍または十二指腸潰瘍の既往がある患者に限定されています。

したがって、
「この患者は高齢で、アスピリンを長期間飲むから、潰瘍を起こす前から胃を保護したい」
という医学的判断があったとしても、それだけではキャブピリンの適応条件を満たしません。

ここが少し皮肉なところです。

医学的にはLDAによる潰瘍の一次予防という考え方が存在する。
しかしキャブピリンは、その一次予防目的では承認されていない。

そのため、キャブピリンは「アスピリンを飲んでいる患者なら広く使える胃薬入りアスピリン」ではなく、
「潰瘍既往のあるLDA服用患者」という限定された患者のための配合剤
と考えたほうが実態に近いでしょう。

「バイアスピリン＋PPI」が多い背景は単純ではない

以上を考えると、
「バイアスピリン＋タケキャブはよく見るのに、なぜ安くて1錠で済むキャブピリンにしないのか？」
という疑問には、複数の事情が絡んでいることがわかります。

キャブピリンには「潰瘍既往」という明確な適応条件があります。

一方、単剤のPPI・P-CABには逆流性食道炎など別の適応もあります。

さらに、LDA服用患者に対するPPIの一次予防には医学的なエビデンスがあり、ガイドラインでも推奨されてきましたが、保険適応はそれに完全には追いついていません。

したがって、この問題は単に、
「医師がキャブピリンを知らない」
「配合剤が嫌われている」
「PPIをなんとなく処方している」
という話ではなく、
医学的な潰瘍予防の必要性と、日本の承認・保険適応の範囲が必ずしも一致していない
という制度上の事情も関係していると考えられます。