更新日:2017年1月22日.全記事数:3,091件

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利尿薬まとめ


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利尿薬

少量の利尿薬は、多剤併用のパートナーとしていずれの第一選択薬との組み合わせでもきわめて有効である。

サイアザイド系、サイアザイド類似系、ループ系、カリウム保持性の利尿薬がある。

腎機能障害(血清クレアチニン>1.5~2.0mg/dL)を有する高血圧ではループ利尿薬が用いられるが、一般にはサイアザイド系としてヒドロクロロチアジド、トリクロルメチアジド、クロルタリドンなどが、またサイアザイド類似系としてインダパミドが用いられる。

今日、わが国では米国と異なり、第一選択薬に単独で用いられることはまれである。

しかし、Ⅱ度以上では最初から多剤併用を行うことも多く、その場合、少量の利尿薬は他の降圧薬の最も良いパートナーといえる。

少量とは1錠(ヒドロクロロチアジド25mg、トリクロルメチアジド2mg、スピロノラクトン25mgなど)の半量以下をいう。

少量といえどもサイアザイド系、サイアザイド類似系では低K血症、高尿酸血症をもたらすので注意を要するが、ごく少量ではあまり代謝への影響を心配する必要はない。
各種降圧薬のなかでも利尿薬は最も作用持続時間の長い降圧薬に相当する。

・利尿薬はとにかく少量を用いることが大切であり、常用最小量のさらに半量を用いるのが適当である。

・少量で有効であること、ただし、他剤との併用が必要であることを知らせる。

・少量といえども低K血症や高尿酸血症の副作用が存在することは説明すべきである。

・最も安価できわめて長時間作用を示すことが有利な点であり、コンプライアンス改善に連なり、これは服薬指導時の説明の要点といえる。

・米国においては利尿薬が第一選択薬として強調されているが、これはわが国ではあまり好まれない。

浸透圧利尿薬

D-マンニトール、濃グリセリン、イソソルビドなどの浸透圧利尿薬は糸球体でろ過されても再吸収されず、また化学的変化を受けないため尿細管浸透圧が増加し、水、Naの再吸収が抑制される。
脳圧低下などの目的で使用されることが多い。

血清浸透圧を高めることで、利尿作用、脳圧降下作用、眼圧降下作用を現す。

脳血管障害などの際に、脳浮腫を軽減し脳圧を下げる目的でしばしば使用される。

D-マンニトール、濃グリセリン、イソソルビドなどの浸透圧利尿薬は糸球体でろ過されても再吸収されず、また化学的変化を受けないため尿細管内浸透圧が増加し、水、Naの再吸収が抑制される。

脳圧低下などの目的で使用されることが多い。

炭酸脱水酵素阻害薬

アセタゾラミドは温和なNa利尿と尿中HCO3-の排泄増加を来たす。
近位尿細管でNa再吸収を阻害する。
現在は緑内障、肺性心の呼吸性アシドーシス、てんかん、周期性四肢麻痺、水頭症、メニエール病、月経前緊張症、睡眠時無呼吸症候群など特殊な症例で用いられる。

主として近位尿細管で作用し、炭酸脱水酵素を阻害することによりHCO3-の再吸収を抑制する。

利尿作用をもつが、一般的に利尿薬として使用されることはなく、緑内障、てんかん、呼吸性アシドーシス、メニエール症候群などの特殊な病態で使用される。

アセタゾラミド(ダイアモックス)は温和なNa利尿と尿中HCO3-の排泄増加をきたす。 近位尿細管でNa再吸収を阻害する。

現在は緑内障、周期性四肢麻痺、水頭症、メニエル病、月経前緊張症、睡眠時無呼吸症候群など特殊な症例で用いられる。

ダイアモックス

この薬は、生体内で炭酸ガスと水から炭酸を作る酵素の働きを抑えることにより、眼で作られる透明の液体の房水が産生されるのを抑えて眼圧を下げたり、脳の炭酸ガス濃度を増やし異常な興奮を抑えててんかんの発作を抑えたり、尿の量を増やし内耳のリンパ液を排出して目に得る症候群によるめまいを改善したり、水素イオンを増やして呼吸中枢を刺激し換気を改善することにより睡眠時の無呼吸を改善したりする薬です。

ループ利尿薬

ヘンレ係蹄上行脚髄質部のNa+/K+/Cl-共輸送体に作用する薬剤であり、最も強力な利尿薬であるが、サイアザイド系と異なり、腎血流量、糸球体ろ過値を減少させないので腎障害時にも適する。
蛋白に結合して存在するため、糸球体からではなく尿細管から分泌されて管腔で作用する。
フロセミドは作用持続時間が短い。
利尿薬の第一選択薬である。
治療抵抗例には、少量のサイアザイド系利尿薬と併用すると一時的に効果が増大することがある。

利尿作用が強力で、うっ血性心不全や肝硬変による腹水のような著明な体液貯留を伴う急性期には第一選択となる。

ただし、効果持続時間が短く、したがって、作用発揮終了後は、逆にNa再吸収が亢進するため1日全体としてのNaバランスを負にする作用は慢性期には弱いことに注意すべきである。

強力であるため、脱水や低カリウム血症にも注意が必要となる。

ループ利尿薬は、レニン分泌を直接刺激するため、腎機能正常例では、血圧はむしろ上昇することが多い。

腎機能低下例では、作用持続時間が延長し、負のNaバランスが達成されるため降圧効果が発揮される。

ヘンレ係蹄上行脚髄質部のNa+/K+/Cl-共輸送体に作用する薬剤であり、最も強力な利尿薬であるが、サイアザイド系と異なり、腎血流量、糸球体濾過値を減少させないので腎障害時にも適する。

蛋白に結合して存在するため、糸球体からではなく尿細管から分泌されて管腔で作用する。

フロセミドは作用持続時間が短い。

利尿薬の第一選択薬で多くの症例に有効である。

治療抵抗例には、少量のサイアザイド系利尿薬と併用すると一時的に効果が増大することがある。

バソプレシン拮抗薬

バソプレシンV2受容体拮抗薬のトルバプタンが心性及び肝性浮腫に対して適応がある。
バソプレシンと拮抗して水の再吸収を抑制し、Naなどの電解質量に影響を与えないことが特徴で、ループ利尿薬ヤサイアザイド系利尿薬を服用しても体液貯留のコントロールが困難な患者が適応となる。
さらに、トルバプタンの多発性嚢胞腎への適応(腎容積増大抑制)が追加された。
多発性嚢胞腎に対しては高用量(1日2回に分けて60~120mg)を服用する。

バソプレシンV2受容体拮抗薬のトルバプタン(サムスカ)が心性浮腫に対して適応がある。

バソプレシンと拮抗して水の再吸収を抑制し、Naなどの電解質量に影響を与えないことが特徴で、ループ利尿薬やサイアザイド系利尿薬を服用しても体液貯留のコントロールが困難な患者が適応となる。

サイアザイド系利尿薬

主として遠位尿細管のNa-Cl共輸送体に作用する。
Na+の排泄作用と関連して血圧降下作用をもつので、むしろ降圧薬として使用される。
腎血流低下作用があるため、腎機能低下例(血清クレアチニン≧2mg/dL)には用いない。

サイアザイド系利尿薬は、主に降圧効果を期待して使用される。

低カリウム血症の副作用に注意しながら、少量投与する。

心不全でも慢性期で、腎機能正常例では体液/ナトリウムバランスを負に維持するうえで有用である。

単独での利尿効果は弱いが、併用によりループ利尿薬の利尿効果を増強したり、他剤の降圧効果を増強する作用がある。

主として遠位尿細管のNa-Cl共輸送体に作用する薬剤である。

Na+の排泄作用と関連して血圧降下作用をもつので、むしろ降圧薬として使用される。

腎血流低下作用があるため、腎機能低下例(血清クレアチニン≧2mg/dL)には用いない。

カリウム保持性利尿薬

遠位尿細管に作用し、ごく弱い利尿効果しか期待できないが他の利尿薬の電解質代謝異常の補正に適する。
スピロノラクトン、その代謝産物のカンレノ酸カリウムなどは、アルドステロンの分泌亢進状態で効果を示し、うっ血性心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群などの二次性アルドステロン症のある浮腫例で単独又はループ利尿薬とともに用いられる。
若年女性、更年期障害の女性に多い特発性浮腫にも有効なこともある。
またトリアムテレンはスピロノラクトンと作用は似ているが、アルドステロンとは無関係に遠位尿細管と皮質部尿細管に作用する。
ホルモン作用はなくカリウム保持性を有する。
最近、抗アルドステロン薬は心血管系の線維化抑制などを介した臓器保護作用が注目されている。

単独での利尿作用は弱いが、他の利尿薬と併用することで、利尿効果を増強したり、低カリウム血症を軽減できる。

原発性・二次性アルドステロン症に対しては、第一選択薬となり単独投与されることも多い。

遠位尿細管に作用し、ごく弱い利尿効果しか期待できないが他の利尿薬の電解質代謝異常の補正に適する。

このような薬剤のうち、スピロノラクトン、その代謝産物のカンレノ酸カリウム(ソルダクトン)などは、アルドステロンの分泌亢進状態で効果を示し、うっ血性心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群などの二次性アルドステロン症のある浮腫例で単独またはループ利尿薬とともに用いられる。

若年女性、更年期障害の女性に多い特発性浮腫にも有効なこともある。

またトリアムテレンはスピロノラクトンと作用は似ているが、アルドステロンとは無関係に遠位尿細管と皮質部尿細管に作用する。

ホルモン作用はなくK保持性を有する。

最近、抗アルドステロン薬は心血管系の線維化抑制などを介した臓器保護作用が注目されている。

選択的アルドステロン拮抗薬

ミネラルコルチコイド受容体にだけ選択的に結合する。

副作用少ない。

スピロノラクトンと異なり、女性化乳房などの性ホルモン関連の副作用は報告なし。

抗アルドステロン薬には、心筋線維化抑制などの心血管保護作用も期待される。

心血管障害に対して保護的に作用することが期待される高選択性のミネラロコルチコイド受容体拮抗薬エプレレノンが降圧薬として発売された。

抗アルドステロン薬

水・電解質に対する効果以外に心血管系の線維化を抑制することにより、重症心不全の生命予後を改善する。
スピロノラクトン(アルダクトンA)、エプレレノンの有用性が示されている。(RALES、EPHESUS)

アルドステロン受容体への特異性の高い、したがって副作用も弱いと考えられるエプレレノンがある。

副作用の点から、またアルドステロンの心・血管臓器障害を抑制するという観点からきわめて有効である。

事実、降圧薬としては25mgで安全に副作用なく用いられる

セララ

カリウム保持性利尿薬。

スピロノラクトンと異なり、女性化乳房などの性ホルモン関連の副作用は少ない。

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