更新日:2015年10月22日.全記事数:3,136件.

調剤薬局で働く薬剤師のブログ。薬や医療の情報をわかりやすく伝えたい。あと、自分の勉強のため。日々の気になったニュース、勉強した内容の備忘録。

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カルテの病名とレセプトの病名が違う?


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レセプト病名

医薬品の添付文書の「効能・効果(適応)」の項目には、当該医薬品の有効性が確かめられた疾患(これを適応症と言います)が記載されています。

しかし、実際の医療の現場では、この項目に記載されていない疾患(当局によって当該医薬品の適応症として承認されていない対象疾患)に対して、医師によって当該医薬品が投与される場合があります。

このように、承認された効能以外の目的で医薬品を使用することを適応外使用(適応外処方)と呼びます。

適応外処方の多くは、「レセプト病名」を使った保険請求を行っていると思われます。

医療機関が診療報酬明細書(レセプト)の病名欄に、実際の病名ではなく、処方した薬剤に保険上認められている病名を記載して、診療料などを保険請求します。

本来の病名とは違う病名で保険請求を行っているわけなので、明らかに不正行為ですが、一般的に行われています。

院外には通常の保険処方せんが出され、薬局では通常の保険調剤を行うこととなります。

薬局で適応外処方かどうかを判断することは困難であるため、保険調剤を行うことそのものに法的な問題はありませんが、保険者による審査で減額査定されることもあり得ます。

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