更新日:2016年12月23日.全記事数:3,136件.

調剤薬局で働く薬剤師のブログ。薬や医療の情報をわかりやすく伝えたい。あと、自分の勉強のため。日々の気になったニュース、勉強した内容の備忘録。

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ワーファリンの調剤ミスで薬剤師が書類送検?


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書類送検

asahi.com(朝日新聞社):薬服用82歳死亡、調剤誤った疑い 薬剤師2人書類送検 – アピタル(医療・健康)

 心機能の低下などで2008年9月、東京都足立区の男性(当時82)が死亡したのは、薬剤師が処方箋(せん)の4倍の量の薬を過って調剤したのが原因だとして、警視庁は18日、同区鹿浜5丁目の東京医療第一薬局の薬剤師の男女2人を業務上過失致死の疑いで書類送検し、発表した。
 捜査1課によると、男性は心臓病などを患っており、通院していた足立区内の病院の医師から血栓症防止薬を処方され、08年8月13日、同薬局で薬を調剤された。毎日服用したところ、下血や皮下出血の症状が出て、同年9月9日に心肺機能不全で死亡した。
 処方箋は1回1.5ミリグラムの血栓症防止薬を出す内容だったが、女性薬剤師(37)が過って6ミリグラムを調剤。薬局長の男性薬剤師(59)は量の確認を怠った疑いがある。女性薬剤師は「誤調剤により事故を起こしてしまい、深く反省している」、男性薬剤師は「慣れがあり、担当任せにした。申し訳ない」と話しているという。
 血栓症防止薬は過剰に服用すると大量出血を引き起こす危険があるといい、同課は男性が薬を大量にのんだことが死亡につながったと判断した。

ワーファリン錠には、0.5mgと1mgと5mgの規格があります。

1回1.5mgのワーファリンを出すには、0.5mgと1mgを1錠ずつ調剤しますが、0.5mgと5mgを間違えてしまったために5mg+1mgで1回6mgとなってしまったのですね。

他人ごとではありません。

怖いよ。

ワーファリンの調剤が怖いよ。

ハイリスクです。

59歳の薬局長と37歳の薬剤師。

ベテランです。

いくら経験を積んでもこういうミスは起こす可能性があります。

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