2018年12月14日更新.3,343記事.5,772,518文字.

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リウマチ患者にバラクルード?

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抗リウマチ薬でB型肝炎発症?

60歳以上の高齢者でB型肝炎の無症候性キャリアの患者数は100万人以上いるとみられ、かなりの数。

ステロイドや免疫抑制剤の投与によって、B型肝炎ウイルスが再活性化され、肝炎を発症する。最悪の場合、劇症肝炎となり死に至る。

悪性リンパ腫の患者でリツキサンを使っている患者ではバラクルードが予防的に投与されたりする。
バラクルードの薬価は、1錠あたり1061.8円(2014年現在)。
高い。
B型肝炎の無症候性キャリアというだけで、とくに肝機能の異常がない場合では、助成も受けられるない可能性が高い。
B型肝炎の医療費の助成については詳しく知りませんが、金額的には高額療養費の自己負担限度額と大きな差は無かったような気もするので心配する必要はないかも。

関節リウマチでステロイドや免疫抑制剤を使っている高齢患者で、バラクルードが処方されるというケースは見たことは無い。

 3年前、青森県の五所川原市立西北中央病院の浦田幸朋医師は、50歳代のリウマチ患者を前に頭を抱え込んだ。治療中に肝機能が悪くなり、いろいろな薬を試したが良くならない。知人の肝臓内科医から「B型肝炎ウイルスの感染歴のある人の再活性化」があると聞き、抗ウイルス薬で治療したところ、正常に戻った。
 この経験をきっかけに、通院する516人のリウマチ患者を調べた。約3割(157人)の患者に感染歴があり、うち13人(8%)はリウマチの治療でウイルスが再活性化したことがわかった。ある程度以上、増えた人には抗ウイルス薬を使用することで全員が肝炎を予防できた。
 B型肝炎ウイルスは感染しても自然に治ることも多い。だが、治ってもウイルスの遺伝子は肝臓に残る。近年、免疫を抑える新薬や新治療法が登場し、病気の治療でウイルスが再活性化する例が報告され始めた。
 2000年代に、悪性リンパ腫で新薬を使った人に再活性化が報告されるようになり、当初はこの薬の副作用かと考えられたが、浦田医師の調査などから、他の治療にも広がる可能性が出てきた。
 リウマチの治療は、特定の免疫物質を抑える「生物学的製剤」が03年から相次いで登場し、既存の免疫抑制剤をより多く使う治療も普及。治療効果は格段に上がったが、同時に強く免疫が抑制されるようになり、再活性化が起きるようになったと考えられている。
早期発見がカギ
 早期に抗ウイルス薬を使えば肝炎が予防できるが、治療しないと一部が劇症化して死亡することがある。
 劇症肝炎の全国登録調査では、2004年~09年に少なくとも17人が劇症肝炎で死亡。内訳は、悪性リンパ腫13人、白血病2人、多発性骨髄腫1人、乳がん1人。これとは別に、09年にはリウマチ患者が死亡した。間質性肺炎の治療で肝炎を発症したとの報告もある。
 悪性リンパ腫の死亡例は全員、新薬の「リツキサン」を使っていたが、それ以外は特定の薬剤との明確な関連はわかっていない。
 厚生労働省研究班(研究代表者・持田智埼玉医大教授)は、どんな治療で再活性化が起きるか調査中だ。持田教授は、「免疫を抑制する治療は様々な病気の治療で用いられている。対象疾患の絞りこみとウイルス治療の開始時期は今後の課題だが、すべての診療科で注意が必要」と話す。
 だが、早い段階でB型肝炎ウイルスの再活性化を把握するには、血液中に含まれる微量のウイルス遺伝子の検査など保険が効かない検査が必要だ。このため、現在は、一部の医療機関が自主的に体制を整えるにとどまっている。
 東京都内でリウマチ患者を多く診ている開業医は「近くの大学病院に遺伝子検査を引き受けてもらっているが、保険適用にして全国の医療機関でできるようにすべきだ」と話す。厚労省は「課題を整理して、どのような対策が必要か、検討したい」と話している。

抗ウイルス薬を服用
 B型肝炎ウイルスの再活性化について持田智・埼玉医大教授に聞いた。
 Q B型肝炎ウイルスはどうやってうつるのか。
 A 出生時の母子感染と、性感染が一般的。母子感染はワクチンなどの予防対策が進み、今はまずない。原因不明の場合は、過去の集団予防接種での注射器使い回しなどの医療行為によって感染した可能性がある。
 Q 感染するとどうなる。
 A 母子感染では、多くが持続感染者(キャリアー)となるが、その他の感染では自然に治ることが多い。自覚症状がないまま治り、自分が感染したことを知らない人もいる。感染歴のある人は中高年に多く、50歳以上だと約2割、全国1000万人以上と推定される。うち、血液中にウイルスのたんぱく質(抗原)が検出される持続感染者は100万~130万人とみられる。
 Q 感染歴の検査は。
 A 血液検査で抗体(ウイルスに対する免疫物質)を調べればわかる。
 Q どうして再活性化するのか。
 A B型肝炎ウイルスは、治った後も、ウイルスの遺伝子が肝臓に残っているためだ。通常はそのままで何も問題ないが、免疫を抑える薬を使うと体の抵抗力が低下するため、ウイルスが再び増えることがある。感染歴がわかっていても、免疫を抑える治療を受けなければまず心配ない。
 Q 再活性化した場合は。
 A 感染歴のある人は、免疫を抑える薬や抗がん剤で治療中から治療後1年間まで、ウイルスの遺伝子検査を定期的に行う。遺伝子が検出された場合、抗ウイルス薬を服用した例では、肝炎の発症は抑えられている。
 Q 免疫が落ちる薬は使わない方が良いか。
 A B型肝炎ウイルスの再活性化を起こす薬は、元の病気の治療効果が高いものが多い。治療を差し控えるべきではない。検査を受け、対策をとれば再活性化は防げる。
 Q A型、C型肝炎ウイルスは大丈夫か。
 A B型以外の肝炎ウイルスは治るとウイルス自体が体内になくなるので、再活性化は起きない。
(2011年9月20日 読売新聞)B型肝炎ウイルス再活性化、早期発見で再発防げる 医療ニュース yomiDr.-ヨミドクター(読売新聞)

免疫抑制剤を使っていて肝機能が悪化してきたら、B型肝炎ウイルスが再活性化している可能性もあると。

しかし、免疫抑制剤を止めるわけにはいかないので抗ウイルス薬を追加する。

肝機能検査で異常が見られてからじゃ遅いのかな。

リツキシマブの特徴は?

Bリンパ球表面の分化抗原CD20に対するモノクローナル抗体であり、CD20陽性B細胞性非ホジキンリンパ腫に有効である。

肝炎や肝障害例では注意が必要である。

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