更新日:2016年12月21日.全記事数:3,089件

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褥瘡治療薬の使い分け


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褥瘡治療薬の使い分け

●急性期の褥瘡
発症間もないため、深達度、範囲が不明な時期で、創の保護、細菌感染防止、疼痛対策に重点をおいて治療する。
外用薬:抗菌作用をもつ油性軟膏やゲーベンクリーム等
ドレッシング:ポリウレタンフォーム、ポリウレタンフィルム等

●慢性期の浅い褥瘡(深度はⅠ、Ⅱ度)
水疱、びらん、浅い潰瘍がある状態で、創の保護、細菌感染の防止に重点をおいて治療する。
浅い褥瘡なので皮膚は再生して治療が可能である。
外用薬:油性軟膏、アクトシン軟膏等
ドレッシング:ハイドロコロイド、ポリウレタンフォーム、ポリウレタンフィルム、ハイドロジェル等

●慢性期の深い褥瘡(深度はⅢ、Ⅳ度)
治療が進むにつれて、創面が黒色-黄色-赤色-白色の順に変化する。ガイドラインでは創面の色調による病気分類に従って、それぞれに適した治療法を定めている。

【黒色期】
壊死組織は細菌増殖に好都合の場で、治療を遅らせる要因となるので、創を覆っている黒色の壊死組織を除去する必要がある。除去にはいくつかの方法があり、壊死組織と正常組織との境界が明確な場合にハサミやメスで除去する外科的デブリドマン、壊死組織の蛋白などを分解するブロメライン等の酵素製剤などを使用する化学的デブリドマン、水性ポリマービーズを用いて壊死組織や細菌を吸着するデブリドマンなどがある。
化学的デブリドマン:ブロメライン軟膏、エレース末、フランセチン・Tパウダー等
感染対策:ユーパスタ、カデックス、ゲーベンクリーム、テラジアパスタ、ソフラチュール

【黄色期】
黄色の壊死組織や、感染しやすく上皮形成しにくい不良肉芽を取り除く。滲出液が多いので、酵素剤以外にデブリサンなどの吸水性ポリマーをで滲出液を吸収、壊死組織を除去する。感染に対しては抗菌剤あるいは消毒剤入りの外用剤を用いるか、抗菌剤を全身投与する。
化学的デブリドマン:ブロメライン軟膏、エレース末、フランセチンTパウダー等
自己融解デブリドマン:ハイドロジェルドレッシング等
感染対策:カデックス、ゲーベンクリーム、テラジアパスタ等
滲出液コントロール:カデックス等

【赤色期】
赤くやわらかい顆粒状の肉がは脆く、すぐ出血するので、消毒時の綿球などによる摩擦は避ける。
肉芽の増殖形成のため、フィブラストスプレーなどを使用する。また創内の湿潤環境を保つことで上皮細胞の遊走が起こり上皮化が促進するので、ハイドロコロイド等のドレッシング材を用いる。肉芽が盛り上がってくれば、上皮形成を進めるアクトシン軟膏などを用いる。

・肉芽形成の盛り上がりが少ない赤色期褥瘡
外用薬:オルセノン軟膏、リフラップ軟膏等
・肉芽組織が創をほぼ満たしている赤色期褥瘡
外用薬:アクトシン軟膏、アズノール軟膏、イサロパン等
ドレッシング:ハイドロコロイド、ハイドロジェル、ポリウレタンフォーム、ハイドロファイバー、ハイドロポリマー等

【白色期】
創部の収縮・上皮化促進を図るためフィブラストスプレーなどを使用する。またポリウレタンフィルム等のドレッシング材で保護および創内の湿潤環境を保つ。
外用薬:アクトシン軟膏、アズノール軟膏等
ドレッシング:ハイドロコロイド、ポリウレタンフィルム、ハイドロファイバー、ハイドロポリマー等

褥瘡治療薬について

真皮を超え、皮下組織に及ぶ皮膚潰瘍や褥瘡では創部の感染の有無、壊死組織の有無、肉芽組織の性状、滲出液の量と性状等により、①感染のコントロール、壊死組織、不良な肉芽の除去を目的に用いる外用剤と、②肉芽形成・表皮形成の促進に用いる外用剤、を使い分ける。

明らかな感染徴候や壊死組織があるときには、外用剤に加え、デブリドマンや創の洗浄等による感染のコントロール、壊死組織の除去が重要である。

①感染のコントロール、壊死組織、不良な肉芽の除去を目的に用いる薬剤(吸水性ポリマビーズ・ヨウ素製剤、精製白糖・ポピドンヨード、など)。
感染を伴い、滲出液の多い場合には、壊死組織、不良肉芽の除去、感染のコントロール等、創床環境の調整(wound bed preparation)を目標に、吸湿作用の強い、吸水性ポリマビーズ・ヨウ素製剤(カデックス、デクラート)や精製白糖・ポピドンヨード(ユーパスタ、ソアナース)、サルファ剤のうち、水様性基剤のスルファジアジン(テラジアパスタ)を、滲出液が少ないときには乳剤性基剤のスルファジアジン銀(ゲーベン)を用いる。
また、感染徴候がなく壊死組織が主体の創には壊死組織の化学的デブリドマン目的にブロメラインや硫酸フラジオマイシン・トリプシン外用散(フランセチンTパウダー)を用いる。

②肉芽形成・表皮形成の促進に用いる外用剤(アルプロスタジルアルファデクス、アルミニウムクロロヒドロキシアラントイネート、塩化リゾチーム、ソルコセリル、トレチノイントコフェリル、ブクラデシンナトリウム、トラフェルミン) 肉芽組織が主体の時期には、創面の湿潤環境の保持を主体に、肉芽形成・血流改善・表皮形成等の作用のある薬剤を用いる。
滲出液が多いときにはブクラデシンナトリウム等水様性基剤の外用剤を、滲出液が少ないときにはトレチノイントコフェリル等の乳剤性基剤、油脂性基剤の外用剤を用いる。

創の乾燥を避け、湿潤させて肉芽形成を促進する。
細胞傷害性のある消毒薬や乾燥を避けるためにガーゼは使用せず、洗浄により浄化し、非固着性の創傷被覆材を使用する。
リゾチーム(リフラップ)やソルコセリル、ブロメライン、ブクラデシン(アクトシン軟膏)などを用いて壊死組織の分解・軟化作用を促進する。
遺伝子組換えトラフェルミン(フィブラスト・スプレー)は、用法、用量に注意して用いる。

創傷治癒を促進させ、良性肉芽を形成する。
感染のある場合は、殺菌消毒作用のあるヨウ素を含む軟膏が向いている。
アルプロスタジルアルファデクス(プロスタンディン)には、血管新生促進作用や表皮形成促進作用があることが実験的に示されており、主に肉芽形成、創の収縮が目的である。
トレチノイントコフェリル(オルセノン)やブクラデシンナトリウム(アクトシン)も同じ目的で使われる。

油脂性基剤や水分含有率の低い乳剤性基剤の軟膏は、創を保護し、保湿するのに適している。
ドレッシング材とともに使用されることが多い。
逆に、水溶性基剤の軟膏は、創の滲出液を吸収させたい場合に用いられる。
精製白糖・ポピドンヨード配合製剤(イソジンシュガーパスタ他)や吸水性ポリマービーズを配合した薬は、給水力が高い。
アクトシン軟膏、カデックス軟膏、ブロメライン軟膏は、水溶性基剤を用いている。
プロスタンディン軟膏は油脂性基剤を用いている。
オルセノン軟膏は水中油型の乳剤性基剤の軟膏である。

プロスタンディン軟膏の特徴は

・油脂性基剤のため、創面の湿潤環境保持、保護作用が期待され、創の乾燥化や刺激が少ない。
・出血傾向のある患者には使用を控えるべきである。
・大きな創では使用しにくい。

オルセノン軟膏の特徴は?

・クリーム状の基剤で、創面に延ばしやすい。
・肉芽形成促進作用は強いが、肉芽が盛り上がり過ぎてしまうこともある。その場合は、水溶性基剤の外用薬に変更する。また、浸出液などを吸収して膿のように見えることがあるが、これを感染と混同しないように注意する必要がある。
・上皮化促進作用はほとんどない。

フィブラスト・スプレーの特徴は?

・線維芽細胞成長因子(FGF)受容体に特異的に結合し、血管新生作用や肉芽形成促進作用、上皮化促進作用を示す。創面に肉芽形成が始まってから使用することで、こうした有用性が期待され、上皮化までの日数を短縮する効果が示されている。

アクトシン軟膏の特徴は?

・水溶性基剤であり、盛り上がり過ぎた肉芽の抑制、浮腫の軽減に寄与するとともに上皮化を促す作用が強い。ただし、創面を過度に乾燥させることがあるため、ある程度の肉芽形成が得られ、最後の上皮化を目指す時期に用いるべきとされている。

ゲーベンクリームの特徴は?

・抗菌力をもつスルファジアジン銀を主成分とし、乳剤性基剤(水中油型)であるため水分含有量が多く、浸透力が高いため乾燥気味の壊死組織を浸軟させてデブリードマンを容易にする。ただし、壊死組織除去後、長期に使用すると浮腫状肉芽をきたす可能性がある。

ブロメライン軟膏の特徴は?

・主成分は蛋白分解作用をもつブロメラインであり、壊死組織除去作用がある。
・しかし、水溶性基剤であるため創面を過度に乾燥させることがある。
・また、患部周囲の健常組織を傷害することがあるため、あらかじめ健常皮膚に油脂性軟膏を塗布しておくとよい。

ユーパスタ/ソアナースの特徴は?

・基剤:精製白糖
・白糖で滲出液吸収(高い吸湿作用)、ヨードで殺菌。
・感染例・滲出液が多い例。
・急速に吸湿、乾燥面には不適。
・基剤はマクロゴール軟膏と精製白糖であり、主成分のポピドンヨードによる抗菌作用とともに過剰な浸出液の吸収作用を示し、肉芽形成を促す。
・連用により創面の乾燥をきたすことがある。

カデックスの特徴は?

・基剤:精製白糖
・カデックスの有効成分ヨウ素は、基剤のカデキソマーが水分を吸収するに伴い徐々に放出され、潰瘍面及び本剤に吸着された細菌に対して持続的な殺菌作用を発揮します。
・カデキソマーは潰瘍面の滲出液、粘性壊死組織(スラフ)、起炎物質、細菌等を吸収・吸着し清浄化する機能を有します。
・持続的な殺菌作用。
・高い滲出液吸収能による潰瘍面の清浄化。
・優れた創傷治癒促進効果。
・1日1回使用で優れた有用性。
・塗布しやすい展延性のよい軟膏。
・臭気の軽減。
・副作用発現率は1.87%(主な副作用は、適応部位における疼痛0.52%、刺激感0.43%、及び発赤0.28%等)
・ヨウ素で殺菌。
・ポリマービーズで滲出液・膿を吸収。
・感染例・滲出液が多い例。
・緩徐に吸湿、乾燥面には不適。

ヨードコートの特徴は?

・高い吸湿作用。
・感染例・滲出液が多い例。
・緩徐に吸湿、乾燥面には不適。

おもな褥瘡治療用抗潰瘍外用剤の剤形と塗布回数

アクトシン軟膏 水溶性 1~2回
オルセノン軟膏 W/O型 1~2回
カデックス軟膏 水溶性 1回(滲出液の量が多い場合は2回)
ゲーベンクリーム O/W型 1回
ソルコセリル軟膏 W/O型 1~2回
フィブラストスプレー スプレー 1回
プロスタンディン軟膏 油脂性 2回(1日塗布量として10gを超えないこと)
ブロメライン軟膏 水溶性 1回
ユーパスタ パスタ 1~2回
リフラップ軟膏 W/O型 1~数回

褥瘡の治療と基剤

褥瘡治療における皮膚外用剤は褥瘡の病態に応じて使い分けられるだけでなく、滲出液のコントロールも目的としています。
よって、基剤について十分に理解をしておくことが重要です。

抗潰瘍治療用外用剤の多くは患部を洗浄後に適応することとなっています。
水溶性基剤や油が連続相となっているもの(O/W型)は水で簡単に洗い流せますが、油脂性基剤や油が連続相となっているもの(W/O型)は水では洗い流せません。

この際、細胞分裂や貪食作用は28度以下で障害されることが知られているため、なるべく微温湯を使用するように指導します。

褥瘡の薬は基剤が大切

褥瘡の外用剤は95%が基剤から構成されているため、基剤の選択があってはじめて薬効が活かされる。
創面の水分量は60~70%が適正で、浮腫がみられる場合には吸水性の基剤を用い、逆に創部の水分が少なければ保水性の基剤を用いるなど、創部の湿潤環境を保つことが欠かせない。

軟膏の約90%は軟膏基剤

皮膚潰瘍や褥瘡の局所治療に使用される抗潰瘍治療外用剤は、軟膏剤をはじめ、粉末、噴霧剤、シート剤、高分子吸水ポリマービーズ(創傷被覆材)、消毒用包帯材料(医薬品)などさまざまな剤形があります。

それぞれの剤形の特徴を正しく理解することが必要です。

そのなかで最も種類の多い薬品数が軟膏として分類されています。

その軟膏剤の特性が効果に大きく影響しますが、それは主薬である薬効成分の薬理作用とともに、軟膏に占める軟膏基剤(以下、基剤とします)の割合が多いことから特性を決定しているといっても過言ではありません。

軟膏の構成成分の約9割を占める基剤の役割は、薬効成分の効果に影響を与え、無視できるものではありません。

言い換えれば、基剤の選択が薬効を発揮するかどうかの決め手になります。

この考え方は「褥瘡局所治療ガイドライン」、「褥瘡予防・管理ガイドライン」(日本褥瘡学会)にも採用されています。

病態から基剤を選択

軟膏剤における基剤の役割は、主薬となる薬効成分の放出性や安定性などです。

また、軟膏剤はおもに皮膚面における創保護や吸収性を想定して製剤設計されています。

潰瘍面における基剤の役割は皮膚面に比べ、創の病態、とりわけ滲出液量やそれに伴う吸水性、保水性、保湿性が病態改善に大きく影響し、その選択を誤ると改善が停止したり、難治化する点に着目する必要があります。

皮膚潰瘍・褥瘡の局所治療では創の湿潤環境を保持することが必須条件とされています。

そのために基剤の特性は創面保護や浸透性、可洗性というこれまでの製剤中心の基剤の性質だけでなく、創の湿潤状態を適切に保持するために基剤の特性を利用してコントロールする点に注目することが重要です。

具体的には油脂性基剤や油中水型の乳剤性基剤は保湿性を、水中油型の乳剤性基剤は保水性を、また水溶性基剤では吸水性をそれぞれの状況に応じて活用することが主薬の効果を引き出すため、ひいては薬剤を効果的に作用させるための条件になります。

創面水分量と基剤の関係

創の滲出液が多いときは、浮腫を伴い、創面水分量は増加します。

滲出液がほとんどないときは減少します。

創面水分量がどの程度かによって選択される基剤は異なります。

創が順調に改善しているときの創面水分量は、年齢により多少の違いはありますが、高齢者では約60%が目安となり、その水分量よりも多いときは、吸水性のある基剤、少ないときは保水性のある基剤、その中間では保湿性のある基剤から選択します。

抗潰瘍治療外用剤の軟膏剤では、1つの薬効成分に対して1種類の基剤しか選択の余地がありません。

したがって、創の病態のうち滲出液や浮腫の有無など湿潤状態に影響のある症状に着目し、水分量からその病態に適した基剤を選択します。

たとえば、壊死組織が存在する創の場合、創面水分量が60%以上であればブロメライン軟膏、60%以下であればスルファジアジン銀クリームを選択します。

肉芽形成の場合、60%以上であればポピドンヨード白糖軟膏やブクラデシン軟膏を、60%以下であればトレチノイントコフェリル軟膏を選択します。

また上皮化では60%以上でスルファジアジン軟膏やブクラデシン軟膏などを、60%以下ではプロスタグランジン軟膏やアズレン軟膏を選択します。

このように、滲出液量を創面水分量に置き換えて薬剤選択の目安にします。

褥瘡とブレンド軟膏

単独で軟膏剤を用いる場合には、その病態が合致しなければ、その主薬を含む軟膏剤を選択しても効果は得られません。
その場合にはその病態に適した基剤となるように調製する必要があります。
それを実現したのがブレンド軟膏という考え方です。

このブレンド軟膏は、2種類の軟膏(基剤)をただ単に混ぜる混合軟膏とは異なり、安定性試験、成分定量試験など主薬の効果にかかわる点を検証し、効果的な外用療法を行う手法です。
基剤の異なる2種の軟膏を一定の割合でブレンドすると、基剤の特性は病態に合致したものになるために薬剤の効果が現れやすくなります。

しかし、主薬の濃度も低下するために薬効成分としての効果が期待できなくなるという懸念が残ります。

そこで、肉芽組織における筋線維芽細胞の増殖能が最も活発な組織がどの程度の深さまで存在しているのかを確認した結果、創面からわずか2mm以内までしか存在しないことが確認されています。

さらに創面上に湿潤状態を保持するために薬効成分が組織内へ吸収されやすく、わずかな量でも効果が発揮されることが考えられます。

つまり、薬効成分が創面上に接触することが重要となり、多量な成分の存在は必要ないと考えられます。
それはブレンド軟膏を外用した症例が単独で外用した症例に比べ、治癒速度が約2倍速いことからもいえます。

基剤

外用薬に含まれる薬効成分は0.003~5%程度であり、配合成分のほとんどを基剤が占めるが、褥瘡治療においては基剤の特性が思いのほか重要な意味をもつ。

基剤の種類には水溶性基剤、乳剤性基剤(油中水型、水中油型)、油脂性基剤があり、それぞれの基剤の特性を考慮し、創面の状態に応じて適切に外用薬を選択することが褥瘡治癒のカギを握ると
いってよい。

油脂性基剤

白色ワセリン、プラスチベース、単軟膏、亜鉛華軟膏などがあり、吸水作用のほとんどは示さない。
創面の保護・保湿、痂皮の軟化などに用いられる。

代表的な外用薬には亜鉛華軟膏、アズノール軟膏、プロスタンディン軟膏がある。

乳剤性基剤(水中油型)

親水軟膏、バニシングクリームなどがあり、水分含有率が高く、浸出液の少ない創面に対して保水効果を示す。
また浸透性が高く、壊死組織を軟化させやすい。
水分が蒸発すると油中水型へと変化する。

代表的な外用薬にはオルセノン軟膏、ゲーベンクリームがある。

乳剤性基剤(油中水型)

吸水軟膏、コールドクリーム、親水ワセリン、ラノリンなどがあり、水分含有率が低く、油分が多い。
吸水性がほとんどないため、浸出液が多い場合には適さない。

代表的な外用薬にはリフラップ軟膏、ソルコセリル軟膏がある。

水溶性基剤

マクロゴール軟膏にポリマービーズや精製白糖を加えたものがある。
一番の特徴は吸水作用が高いことであり、浸出液が多い創面に対しては有用だが、適切な創面に使用しないと過度の乾燥を招くことがある。

代表的な外用薬にはアクトシン軟膏、ブロメライン軟膏、カデックス軟膏、ユーパスタ軟膏、デブリサンペーストがある。

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職業:管理薬剤師
出身大学:ケツメイシと同じ
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