更新日:2015年10月22日.全記事数:3,171件.

調剤薬局で働く薬剤師のブログ。薬や医療の情報をわかりやすく伝えたい。あと、自分の勉強のため。日々の気になったニュース、勉強した内容の備忘録。

記事

埼玉県薬剤師会会長が調剤ミスで書類送検?


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業務停止30日間

調剤ミスで患者死なせた薬局、業務停止30日間 医療ニュース yomiDr.-ヨミドクター(読売新聞)

 埼玉県薬務課は13日、薬の調剤ミスで女性患者を死なせたとして摘発された調剤薬局「小嶋薬局本店サンセーヌ薬局」(越谷市)に対し、薬事法違反により30日間の業務停止命令を出した。

 2010年、調剤を誤り患者に連絡もしなかったとして業務上過失致死罪に問われた当時の薬剤師に、さいたま地裁で今年6月、執行猶予付きの有罪判決が下り、確定したことから、県が処分を決めた。

(2012年8月15日 読売新聞)

どういう状態なのかな。今この薬局。

閉局するのかと思った。

禁固1年

調剤ミス放置し患者死亡、元薬剤師に有罪判決 医療ニュース yomiDr.-ヨミドクター(読売新聞)

 埼玉県越谷市の薬局で薬の調剤ミスにより患者を死なせたとして、業務上過失致死罪に問われた元管理薬剤師吉田玲子被告(65)(千葉県野田市)の判決が15日、さいたま地裁であった。

 小坂茂之裁判官は「誤投薬を知ったのに必要な措置を講じず放置した。薬剤師の使命を放棄したに等しい」として、禁錮1年、執行猶予3年(求刑・禁錮1年)の有罪判決を言い渡した。

 判決によると、吉田被告は2010年3月25日、埼玉県春日部市の米沢朝子さん(当時75歳)が医師から胃酸中和剤を処方されていたのに、誤って毒薬指定のウブレチド錠を自動錠剤包装機で分包して処方。ミスに気付いた後も米沢さんに連絡せず、約2週間後に死亡させた。

(2012年6月16日 読売新聞)

自分はこんなことはしない。
ミスに気付いたのに放置するなんて、薬剤師として考えられない。

と、他人事として感じていてはダメなのかも。

もし、ウブレチドではなく、健康を害する恐れの無いような薬だったら?

一人薬剤師で、他人には全く気付かれていなかったら?

棚卸のときに、薬の錠数が合わない、もしかしたら間違えて渡したのかも。でも、今さら調べても、飲んでしまった後だろう、ってことで放置した経験はありませんか?

日々の業務の忙しさを理由に、薬剤師としての良識を失ってしまわないように。

書類送検

調剤ミス:2薬剤師、書類送検 患者らに不安「信用していたのに」 /埼玉 – 毎日jp(毎日新聞)

 患者に誤った薬剤を与え、副作用で死亡させたなどとして19日、越谷市内で薬局を経営する小嶋富雄・県薬剤師会会長(76)ら薬剤師2人が、業務上過失傷害と同致死の容疑で、県警捜査1課と春日部署から、さいたま地検に書類送検された。薬局の利用者らに驚きと不信感が広がった。
 小嶋会長=越谷市蒲生南町、小嶋薬局本店「サンセーヌ薬局」経営=は業務上過失傷害容疑、同薬局の女性薬剤師(65)=千葉県野田市=は業務上過失致死容疑で送検された。
 小嶋会長の送検容疑は昨年3月25日、同薬局で春日部市の無職、米沢朝子さん(当時75歳)に胃酸中和剤を調剤するはずが、誤って、高齢者に重篤な副作用があるコリンエステラーゼ阻害薬と取り違え、同薬の成分である臭化ジスチグミン中毒の傷害を負わせた疑いとしている。
 女性薬剤師の送検容疑は、同様に誤った調剤をし、同年4月1日に別の薬剤師から誤りを指摘されたのに、服用中止の指示や回収をせず、同7日に春日部市内の病院で、米沢さんを同中毒で死亡させたとしている。
 同薬局は19日も営業。訪れた無職の女性(36)は「信用して飲んでいるので、渡された薬が間違っているなんて疑いすらしたことがなかった。こわい」と不安な様子。月2回は利用しているという自営業の男性(46)は「(ミスに気づいて)すぐに対処していれば、亡くならずにすんだのではないか」とあきれた様子で話した。
 県警によると、小嶋会長は「患者を待たせるのが嫌で薬の中身を確認しなかった」。女性薬剤師は「(小嶋会長に)叱責されるのが嫌で報告も回収もしなかった」と供述したという。
 一方、県薬剤師会は「小嶋会長や他の役員と連絡が取れずコメントできない」と話す。
 県警によると取り違えの原因は、薬を自動で包装する機器に、二つの薬を誤って同じ番号で登録したこと。このため昨年2月下旬から4月1日までに、米沢さんら患者約20人に対し、約2700錠の同阻害薬を誤って渡していたという。
 コリンエステラーゼ阻害薬の服用量は原則1日5ミリグラム以下とされている。しかし米沢さんは胃酸中和剤の服用量として1日30ミリグラムを渡された。これを約1週間服用した結果、腹痛や嘔吐(おうと)を繰り返し、春日部市内の病院に入院したが翌日、容体が急変して死亡した。
 米沢さんの長男(46)は県警を通じ「薬局には二度とこのようなことを起こさないように、しっかりした対応をお願いします」とコメントを出した。

被害者はおばあちゃん一人だけだと思ってましたが、

「米沢さんら患者約20人に対し、約2700錠の同阻害薬を誤って渡していたという。」

全自動錠剤分包機を使ったことが無いので、システムについてはよくわかりませんが、同じ番号で登録するとどうなるんだろう?

胃酸中和剤が処方された患者にウブレチドが渡ったケースが20人ということですが、逆にウブレチドが処方された患者に胃酸中和剤が処方されたケースというのは出ないものなのかな。

しかし、20人の患者に誤って渡しているということは他の薬剤師も監査時に気づかなかったわけで、業務上過失傷害で送検されてもおかしくないような。

やっぱり一包化された錠剤を監査するのは困難ですね。

ところで、全自動錠剤分包機にウブレチドみたいな毒薬とか、向精神薬とかを入れるのは常識なのかな?

処方量が多ければやむを得ないのかも知れないけど、こういう事件が起こると保健所の目も厳しくなるかも。

【小嶋埼玉県薬会長・書類送検】調剤ミスで業務上過失傷害容疑 薬事日報ウェブサイト

 埼玉県警は19日、埼玉県薬剤師会会長で今年初めまで日本薬剤師会理事を務めていた小嶋富雄氏(有限会社小嶋薬局社長・越谷市)および「小嶋薬局本店サンセーヌ薬局」の女性管理薬剤師1人を、それぞれ業務上過失傷害容疑、業務上過失致死容疑でさいたま地検に書類送検した。
 県警および県薬務課によると、送検容疑内容は、昨年3月25日、春日部市在住の無職女性(当時75歳)に対し、小嶋会長が胃酸中和剤を調剤しなければならないところを、コリンエステラーゼ阻害薬を調剤し、監査もせずに交付。女性管理薬剤師は、4月1日、その調剤ミスの報告を受けたものの、患者に対する服用中止の指示や薬剤回収をせず放置、結果として4月7日に死亡させたとの疑い。
 県薬務課では、同薬局での調剤過誤が発覚した後、昨年4月23日付で、県下薬局に対し、再発防止に向けた注意喚起を図ると共に、保健所による立ち入り検査を行う際には[1]自動錠剤分包機[2]毒薬等の適正管理を県独自の重点項目として盛り込んだ。同薬局については昨年、保健所による立ち入り検査後、再発防止策の提出を受け、8月6日に再び立ち入り検査により改善状況を確認。今年7月にも立ち入り検査を行ったとしている。また、19日付の書類送検に対する同薬務課の対応としては、さいたま地検での患者死亡と調剤過誤との関係についての結論を待った上で、必要な行政処分を行うこととしている。

別の一般紙から先に読んだので、薬剤師会のお偉いさんだったとは知りませんでした。

県薬剤師会会長を続けていられるのはなぜだろう。

調剤ミスで75歳死亡、薬剤師2人を書類送検 医療ニュース yomiDr.-ヨミドクター(読売新聞)

 薬の誤った調剤をして、女性患者を死なせるなどしたとして、埼玉県警は19日、「小嶋薬局本店 サンセーヌ薬局」(埼玉県越谷市)の吉田玲子・管理薬剤師(65)(千葉県野田市)を業務上過失致死容疑で、経営者の小嶋富雄・埼玉県薬剤師会長(76)(埼玉県越谷市)を業務上過失傷害容疑でさいたま地検に書類送検した。
 発表によると、小嶋会長は昨年3月25日、春日部市の米沢朝子さん(当時75歳)が胃の負担を和らげる「胃酸中和剤」を医師から処方されていたのに、重症筋無力症の治療に使う「コリンエステラーゼ阻害薬」を誤って調剤して渡し、全治不詳の中毒を起こさせた疑い。
 医薬品管理の責任者だった吉田薬剤師は、在庫管理の際に調剤ミスに気づいた部下の薬剤師から同4月1日にミスの報告を受けながら、米沢さんに連絡せずに放置し、薬による中毒で死なせた疑い。
 米沢さんは同3月31日頃から誤って渡された薬の服用を始め、4月7日に入院先の病院で死亡した。
 県警は、調剤ミスに気づいた時点で連絡をしていれば、死ななかったとみている。
(2011年8月19日 読売新聞)

ウブレチドと何を間違えたんだろう。

酸中和剤で錠剤ってなると、マグミットとかマグラックスみたいなのしか浮かばない。

まあ、間違えるときは理由も無く間違えることも多いけど。

asahi.com(朝日新聞社):調剤誤り死なせた容疑、薬剤師書類送検 把握後も放置 – アピタル(医療・健康)

 脳梗塞(こうそく)の後遺症を持つ埼玉県春日部市の女性(当時75)が死亡したのは、薬剤師の誤調剤が原因だとして、埼玉県警は19日、管理薬剤師の女性(65)を業務上過失致死の疑いで、上司の同県越谷市の薬局経営者の男性薬剤師(76)を業務上過失傷害の疑いで、それぞれさいたま地検に書類送検し、発表した。
 捜査1課によると、女性は約10年前から医師から胃酸中和剤を処方されていたが、この薬局で誤って重症筋無力症やアルツハイマー病などの治療に使用されるコリンエステラーゼ阻害薬を調剤されたという。女性は昨年4月7日、薬物中毒で死亡した。
 女性薬剤師は同年4月1日、調剤ミスを把握したが、回収などの措置を取らなかったという。女性薬剤師は「上司の男性薬剤師に叱責(しっせき)されるのが嫌だった。苦情が出ていないので大丈夫だろうと思った」と話しているという。

65歳にもなったベテラン薬剤師が、上司に叱られるのが嫌だったからって隠蔽するという感覚がわかりません。

「重症筋無力症やアルツハイマー病などの治療に使用されるコリンエステラーゼ阻害薬」って書かれると、何の薬だかよくわかりませんが、おそらくウブレチド。

アリセプトで死ぬことは無いだろう、と考えるのは間違い?

事件の経緯

 県警などによるとこの薬局は、当時75歳の女性患者に対し、制酸便秘薬「マグミット錠250mg」を調剤するところを誤って毒薬指定のコリンエステラーゼ阻害薬「ウブレチド錠5mg」を調剤。その後、管理薬剤師が誤りに気づいたにもかかわらず事態を放置。患者は同剤を30錠服用し4月に死亡した。調剤には複数の薬を一包化する自動分包機が使われていた。

 自動分包機を使用する際には事前に、各薬剤にタブレットケースの番号を割り当てる必要がある。

 その番号の付いたタブレットケースにあらかじめ当該医薬品を入れておけば、入力した処方内容にしたがって一包化が行われる。県薬務課や春日部保健所によると、当初はマグミット錠、ウブレチド錠とも正しく番号が振られ正確に分包機から出ていた。

 だが、ある時パソコンでマグミット錠の設定画面を開いた際、気が付かないうちに1文字消すキーを1回押したとみられるという。「253番」とされていたマグミット錠の番号はこれで末尾の「3」が消え「25番」に変わってしまう。この25番がたまたまウブレチド錠の番号だった。この時点で両剤のどちらを指定しても、ウブレチド錠が入っている25番のタブレットケースから薬が出てくる設定になってしまった。

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コメント

  1. まったくあり得ないミスです
    大体~ウブレチドはどんなに処方しても2700錠もたったの2か月でなんてないですよ~泌尿器科の門前薬局でもない限り~発注の時点でおかしいと気がつかないのは変です~毒薬管理の薬で新人薬剤師ならいざ知らず~リタリンなんかも厳しく数を数えて分包しているはずだし~患者のコンプライアンスが、心配なので一包化していることを理解してない体質~こんな薬局の経営者が、薬剤師会会長なんて~まったく信頼感がない

    太郎:2011/8/22

  2. 被害者はこのおばあちゃん一人では無かったのですね。
    これはひどい。

    yakuzai:2011/8/21

  3. 8/20 毎日
    http://mainichi.jp/area/saitama/news/20110820ddlk11040197000c.html
    >>昨年2月下旬から4月1日までに、[下線]患者約20人に対し、約2700錠[/下線]の同阻害薬を誤って渡していたという。
    [下線]【患者約20人に対し、約2700錠】[/下線]
    ぞっとします。そこの薬局で働いている薬剤師全員が処罰対象でもいいのでは?

    とおりすがり:2011/8/21

  4. そうですね。
    調剤ミスなら誰でもあること。
    調剤ミスが発覚した時点で、なぜ連絡しなかったのか。
    この女性管理薬剤師の罪が一番重いとは思いますが、報告した部下、この件を知っていた薬局の人間全てに責任はあるのではないかと。
    ところで、死因はウブレチドによるコリン作動性クリーゼなのかな。
    県警はそう見ているのだろうけど。

    yakuzai:2011/8/20

  5. たぶんウブレチドとマグミットなどと間違えであれば~ウブレチド5mgを3錠以上を服用すれば大変に危険なことは~薬剤師として知っていて当選だから~過失ではなくて傷害致死と思います~

    太郎:2011/8/19

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プロフィール

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名前:yakuzaic
職業:管理薬剤師
出身大学:ケツメイシと同じ
勤務地:さくらんぼ県
好きな言葉:「三流の自覚持って社会人失格の自覚持ってプロの仕事しましょう」
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