更新日:2015年10月22日.全記事数:3,171件.

調剤薬局で働く薬剤師のブログ。薬や医療の情報をわかりやすく伝えたい。あと、自分の勉強のため。日々の気になったニュース、勉強した内容の備忘録。

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適応外処方ができなくなった?


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突合点検

突合点検で気になるのは、適応外処方の薬剤を薬局が調剤した場合だが、通常は調剤の査定分も含めて、医療機関の支払額から減額されることになる。

従って、薬局が減額されるケースは少なさそうだが、支払基金で適応外処方などを点検する際に、薬局に処方箋の提出依頼が届くことになる。

提出期限は毎月25日だが、月末までに処方箋を支払基金に提出しないと、指摘された分の報酬が、自動的に薬局側から差し引かれてしまうので要注意だ。

また、先発品と後発品の適応が異なる医薬品で、先発品から後発品に変更調剤を行った場合、後発品に適応がないことを理由に査定されたら、その請求は医療機関と薬局のどちらにいくのかという問題もある。

医療機関は、薬局で適応のない後発品に変更されることは処方時点では想定できず、薬局も患者の病名が分からない以上、変更後の後発品に適応があるか、判断できない。

この問題について、支払基金が厚生労働省に問い合わせたところ、同省は「一律に査定を行うと後発品への変更調剤が進まなくなる。それに伴い医療費が増える可能性があることを保険者に説明して影響を理解してもらうよう努めていただきたい」と、明確には回答していない。

支払基金も2月末時点で、「薬局と医療機関のどちらに請求するかは難しい」としており、少なくとも当面は査定は行われないものとみられる。

参考書籍:日経DI2012.3

全ての適応外処方が査定されるのか?

基本的には、薬価収載の適応症・投与量・投与日数に基づいた投薬のルールを徹底しなければ査定対象になり得るため、特に医科のレセプト請求に注意が必要です。

突合点検の導入にあたり、処方せんを応需する保険薬局において、「傷病名がわからずに、処方せん情報だけで調剤をしているため、適応外処方にどう対応すべきか」ということが最も懸念されてきました。

これに対して、後発医薬品への変更調剤に限っては、適応外処方(調剤)を査定しないことが支払基金より明確に打ち出されましたので、まずは一安心です。

その他にも、通称「55年通知」によって保険適用が認められた適応外処方の例外もありますが、今回は「55年通知」自体に変更がないため、従来通りの取扱いとなります。

これに対する査定を懸念される場合には、請求時にレセプトの摘要欄に処方医のコメント(学術的見解等)を記載した方が良いと思われる所です。

医科レセコンの機種によっては、レセプト提出前に傷病名の点検機能をオプションで搭載することができるため、診療報酬改定の仕様変更時に突合点検対応モデルか否か、確認されることをお勧めします。

調剤の場合も同様に、使用薬剤に係る併用禁忌や投与日数制限等に対するアラーム機能など、改めてレセコン仕様の確認が必要です。

参考書籍:バイタルネット情報レター2012.3月号

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