更新日:2015年11月17日.全記事数:3,124件.

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薬局でも高額療養費の現物給付導入?


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高額療養費制度

保険医療機関(病院、診療所)だけでなく、保険薬局の窓口での支払いについても対象となります。

健康保険では、保険医療機関や保険薬局における患者の窓口負担が同一月に一定額(自己負担限度額)を超えた場合に、その超えた金額を患者に支給する制度が設けられています。

これを高額療養費制度といいます。

現物給付化

また、高額療養費制度には現物給付化といって、同一の保険医療機関での患者の窓口負担が自己負担限度額を超える場合に、患者の窓口での支払いをその額までにとどめるという仕組みがあり、入院療養において導入されていました。

一方、外来の場合には、同一月の窓口負担が自己負担限度額を超えたとしても、いったん患者がその額を支払わなければなりませんでしたが(後日、患者が健康保険組合などに高額療養費の支給申請の手続きを行うことにより、実際に窓口で支払った額と限度額の差額が支給される)、2012年4月1日からは、外来受診の際にも限度額を超える分を窓口で支払わなくても済むよう見直されることになりました。

この取り扱いは、保険調剤に係る一部負担金、すなわち保険薬局の窓口での支払いも対象となります。

ただし、患者が外来受診において高額療養費の現物給付化の適用を受けるためには、それを希望する患者ごとに、加入している健保組合などへ「認定証」(限度額適用認定証)の交付を事前に申請して、その認定証を保険医療機関や保険薬局の窓口に提示することが必要です。

また、70歳以上の患者のうち、非課税世帯等ではない人の場合は認定証の交付申請は必要ありませんが、70~74歳は「高齢受給者証」、75歳以上は「後期高齢者医療被保険者証」を提示することで、同様の取り扱いを受けることができます。

そして、患者から認定証や後期高齢者医療保険者証などの提示を受けた保険医療機関や保険薬局においては、施設ごとにその患者の自己負担限度額まで一部負担金を徴収します。

高額療養費の現物給付化の仕組みは、施設単位で自己負担限度額を管理せざるを得ないものであるため、たとえば保険薬局での限度額の管理にあたっては、保険医療機関や他の保険薬局における支払額を含めることはできません(後日、患者が健保組合などへ支給申請の手続きを行う必要があります)。

また、複数の保険医療機関から処方せんが交付されている場合には、保険医療機関から処方せんが交付されている場合には、保険医療機関ごとに限度額を管理する必要がありますので注意してください。

参考書籍:調剤と情報2012.2
参考ページ
高額療養費(患者負担の限度額)について – 全国健康保険協会
高額療養費 – Wikipedia

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