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不整脈の勉強まとめ

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不整脈

心臓は休むことなく収縮と弛緩を繰り返し、全身に血液を送り出すためのポンプとして働いており、健康な人では 1 分間に約 60~80 回、規則正しいリズム(調律)を刻んで拍動しています。
不整脈とは、このリズムが速くなったり遅くなったり、あるいは不規則になったりする心臓の拍動リズムの異常のことです。
不整脈は健康な人でも生活習慣などが誘因となって発生することがあり、治療を必要としないものも多くあります。
しかし、不整脈の種類によっては、失神や突然死を来たしたり、脳梗塞などを合併したりするものもあり、このような不整脈では早期の治療が必要となります。

突然死

日本における突然死の正確な実態は不明ですが、その半数以上を心臓に原因がある心臓突然死が占めています。
心臓突然死の多くは不整脈死であり、その原因として心室細動や心室頻拍などの心室性頻脈性不整脈の役割が大きく、徐脈性不整脈は不整脈死全体の10~20%であるとされています。
急性心筋梗塞や心筋症などが原因で起こる突然死においても、心臓が停止する直接の原因のほとんどは心室細動によるものといわれています。

アダムス・ストークス発作

不整脈によって生じた意識消失発作のことで、心室からの血液駆出がなくなる(心停止)ために、失神、眼前暗黒感を伴うめまいなどの脳虚血症状を来たす。
心停止の時間が短いとめまいですむが、長いと失神して倒れ頭などを打つことがある。
意識は数秒から数分で回復し、手足の麻痺は一般には残さない。

刺激伝導系

心臓は心筋という特殊な筋肉でできており、特殊心筋と固有心筋に大別されます。
心臓の拍動は電気刺激(興奮)によって起こりますが、特殊心筋は電気刺激を生成する役割と電気刺激を心臓全体に伝達する役割を担っており、洞結節、房室結節、ヒス束、脚、プルキンエ線維などの特殊心筋の集まりを「刺激伝導系」と呼んでいます。
固有心筋は特殊心筋からの命令を受けて心臓を実際に収縮させます。

刺激伝導系の細胞には、自動的かつ周期的に電気刺激を生成する能力が備わっており、その能力を「自動能」と呼びます。
刺激発生のペースは洞結節が最も速く、刺激伝導系の下位になるに従い遅くなっていきます。
そのため、通常は洞結節がペースメーカーとなって心臓の拍動を支配しています(洞調律)が、洞結節の機能が障害されたときなど上位からの刺激がない場合には、下位の細胞がペースメーカーとなることができます。

① 洞結節(洞房結節):右心房にある「洞結節」で刺激が生成される
② 心房の固有心筋、房室結節:刺激は左右心房の固有心筋に伝導されるとともに、右心房の下部にある「房室結節」に集約される
③ ヒス束:刺激は心室中隔を走る「ヒス束」に伝導される
④ 右脚、左脚:ヒス束は心室中隔の上部で「右脚」と「左脚」に分かれ、左脚はさらに「左脚前枝」と「左脚後枝」に分かれる
⑤ プルキンエ線維、心室の固有心筋:右脚と左脚の末梢部分は「プルキンエ線維」と呼ばれ、左右心室の固有心筋に刺激を伝導する

不整脈の発生機序

不整脈は、心臓の刺激伝導系に何らかの障害が生じることで発生します。不整脈の主な発生機序は、電気刺激の発生源の異常と、電気刺激が伝導していく過程での異常に大別されます。

【刺激生成の異常】
●洞結節の異常:洞結節の自動能の亢進や低下などである
●異所性刺激生成
・異常自動能:通常、心房筋や心室筋などの固有心筋は自動能を示さないが、虚血や電解質異常などの病的な状況下で静止電位が浅くなった場合は、外部からの刺激とは無関係に自発的に興奮するようになる。心筋梗塞時にはプルキンエ線維なども異常自動能を示し頻拍を起こす
・トリガード アクティビティ(撃発活動):受動的に発生した活動電位の再分極の途中または終了後に、外部からの刺激が引き金となって脱分極性の電位変化が生じ、それが閾値電位に達して再興奮する現象である。1度なら期外収縮、連続して起これば頻拍となる。QT延長に伴う多形性心室頻拍などの発症に関係する

【刺激伝導の異常】
●ブロック(興奮伝導障害):心臓における興奮伝導の遅延または途絶をいい、刺激伝導系の器質的障害(心筋梗塞、心筋炎など)あるいは機能的障害(迷走神経緊張、ジギタリス中毒など)により発生する
●リエントリー(興奮の再侵入):通常、心臓の興奮伝導は一心周期ごとに完結し、そこで消失するが、特別な条件が揃うと、興奮が一心周期の間に消失せずに、再び元の部分に戻ってきて、心臓を再興奮させることがある

不整脈の分類

【洞結節の異常】
[洞頻脈]
・洞結節の刺激生成の頻度が高いものであり、通常、刺激発生頻度が100/分以上の洞調律を指す
・交感神経作動薬(気管支拡張薬など)や副交感神経遮断薬(アトロピンなど)は洞頻脈をきたしやすい
・運動、緊張、興奮、発熱、心不全、貧血、甲状腺機能亢進症なども洞頻脈の原因となる

[洞徐脈]
・洞結節の刺激生成が緩徐であるもので、通常、刺激発生頻度が50~60/分以下の洞調律を指す
・β遮断薬、一部のカルシウム拮抗薬、ジギタリス製剤などの薬剤や、迷走神経緊張によるものが多い。また、運動選手にみられることがある(スポーツ心臓)

[洞性不整脈]
・洞結節の刺激生成が不規則なものである
・通常、呼吸運動に関係する呼吸性不整脈が多く、心拍数は吸気時に増加し、呼気時に減少する

[洞停止]
・洞結節の刺激生成が一時的に停止するものである
・迷走神経緊張、洞結節の虚血、薬剤などが原因となる

【異所性刺激生成】
[期外収縮]
・リエントリー、トリガードアクティビティ、異常自動能などによって、心臓が基本調律(通常は洞調律)より早期に収縮するものである
・心房および房室接合部を起源とするものを「上室期外収縮」、心室を起源とするものを「心室期外収縮」と呼ぶ
・多くの場合、期外収縮が出ると本来その直後に出る予定であった正常収縮が抜けるため、患者さんは1回脈が抜けたと感じる。また、間をおいた後の拍動は強くうつため、大きな脈として感じる
・期外収縮は臨床上多くみられる不整脈であり、虚血性心疾患、心筋症、心臓弁膜症などの心疾患、甲状腺機能亢進症、電解質異常などのほか、生活習慣や加齢が原因となる

[上室頻拍]
・洞結節、心房、房室接合部を起源とする頻拍である
・発作性の心房頻拍や房室接合部頻拍は、突然始まり突然停止する性質を持ち、併せて「発作性上室頻拍」と呼ぶ
・発作性上室頻拍では心拍数が150~200/分となり、動悸、胸部不快感などの症状を生じる
・発作性上室頻拍の約90%は、房室結節リエントリー性頻拍(房室結節付近における二重伝導路のためのリエントリー)あるいはWPW症候群に伴う房室回帰性頻拍(副伝導路のためのリエントリー)である

[心室頻拍]
・ヒス束の分岐部以下を起源とする頻拍で、通常は3連発以上のものを指す

[心房細動]
・空間的にも時間的にも変動する複数のリエントリーが成立して心房が統率のない興奮に陥り、心房が局所的には250~350回/分またはそれ以上の高頻度で興奮するようになったものである
・心室拍数は房室結節の伝導能によって規定されるため、伝導能が低下していると徐脈を来たすこともある
・7日以内に自然停止する「発作性心房細動」、7日を超えて持続する「持続性心房細動」、除細動不能な「永続性心房細動」に分類される。一般に後二者は「慢性心房細動」と呼ばれる
・有効な心房収縮が消失するため、心房内の血流速度が低下し、血栓形成の原因となる。また、心室充満における心房寄与が消失し、1回駆出量が減少する。発作性心房細動では120~150/分以上の頻脈を来たすこともあり、心房収縮の欠如と併せて急性左心不全の原因になる
・心房細動の多くは無症候性であるが、脈の不整や胸部不快感などを訴えることがある
・心臓弁膜症、高血圧、虚血性心疾患、心不全、心筋症、甲状腺機能亢進症、加齢などが原因となる
・心房細動の発症とその維持には、トリガーとなる異常興奮と、心房でリエントリーが成立するための心房筋の電気生理学的および構造的変化(不整脈基質)が関わっている

[心房粗動]
・心房拍数が240~440/分の規則正しい上室頻拍である
・心電図上は、心房拍数が240~340/分の比較的遅い粗動(Type 1)と、340~440/分の速い粗動(Type 2)に分類される。Type 1のうち典型的な陰性鋸歯状の粗動波を呈するものを「通常型心房粗動」と呼ぶ
・心房粗動の症候は粗動時の房室伝導に依存する。2:1房室伝導(粗動波が2回に1回の割合で心室に伝導される)を示すと心室拍数は約150/分となり、動悸や呼吸困難、胸痛、心不全、血圧低下などを来たす。運動時や房室伝導が良好な場合は1:1伝導のために心室拍数が300/分にも達し、血圧低下や失神など重篤な状態に陥る場合がある。一方、4:1伝導で心室拍数が100/分以下になると無症候の場合が多い

[心室細動]
・心室が細かく震えている状態で、最も重篤な不整脈である
・心室全体としての収縮が消失し、心室からの血液駆出がなくなる(心停止)ため、発作後ただちに脈が触れなくなり意識が消失する。ただちに除細動させなければ、突然死に至る
・虚血、心不全などに伴って発症することが多いが、明らかな心疾患を伴わない場合(特発性)もある

【刺激伝導の異常】
[洞房ブロック]
・洞結節から周囲の心房への興奮伝導障害である
・迷走神経緊張、洞結節付近の虚血、薬剤などが原因となる

[房室ブロック]
・心房と心室の間の興奮伝導障害であり、伝導障害の程度により第1度~第3度に大別される
・急性心筋梗塞、薬剤、迷走神経緊張などが原因となる

[脚ブロック]
・右脚や左脚の興奮伝導が障害され、末梢に興奮が伝導されなくなった状態である
・右脚ブロックのみの場合や左脚ブロックのみの場合、興奮は健常側の心室に伝導された後、健常側の心室を介してブロック側の心室に伝導される
・心室内刺激伝導系は右脚、左脚前枝、左脚後枝の三束からなると考えられ、これらのうち2つまたは3つが障害されたものを「2枝ブロック」または「3枝ブロック」と呼ぶ
・2枝および3枝ブロックは第3度房室ブロックや高度房室ブロックに移行する危険がある

抗不整脈薬

抗不整脈薬の分類法としては、1970年代前半に提唱された「ボーン・ウィリアムス分類」が長年にわたって用いられてきましたが、1990年に従来の経験的な薬剤選択から脱し、より論理的かつ病態生理学的に薬剤を選択しようという提案がなされ、新しく「シシリアン・ガンビット」による抗不整脈薬分類が提唱されました。
抗不整脈薬の選択にあたっては、各薬剤の多彩な薬理作用を正確に理解し、催不整脈作用(既存の不整脈の悪化、新たな不整脈の発生)や陰性変力作用(心筋収縮力の低下)などの副作用にも注意することが必要です。

クラスⅠ

心筋の興奮は、心筋の細胞膜に存在するイオンチャネル(ナトリウムチャネル、カルシウムチャネル、カリウムチャネル)を通るイオンの出入りによって起こっていますが、この薬はナトリウムチャネルを抑えることで、心筋の異常な興奮の生成や興奮の伝達を抑えて、脈の乱れを整える薬です。

Naチャネル遮断薬
Naチャネル抑制。
Naチャネルは、心筋細胞の脱分極の際の急峻な立ち上がり(第0相)を形成する。
この立ち上がりを抑制することにより、心筋細胞の興奮性を抑え、心房や心室における興奮伝播速度を遅らせる。
活動電位の持続時間への影響は、各薬剤のNaチャネルとの解離速度と併せ持つKチャネルへの作用(主には後者)に依存し、その特性に基づき、さらにⅠa、Ⅰb、Ⅰcと分類される。

【Ⅰa群】
APD(活動電位持続時間)延長。
上室性、心室性の両者の不整脈に有効である。
Naチャネルとの解離速度が遅いものほどチャネル抑制作用が強く、伝導抑制作用も顕著である。
理論的には薬物解離が遅いと連結期の長い期外収縮にも有用とされている。
Naチャネル抑制薬は、併せ持つ抗コリン作用により房室伝導を促進するので、心房粗動では1:1伝導を起こす可能性に注意する。
Ca拮抗薬やジギタリスを用い十分な心拍コントロールの後使うことが望ましい。
重篤な不整脈(トルサード・ド・ポアンツ)を生じる可能性がある。
QT延長、QRS幅が増加した場合は要注意である。
心筋収縮力抑制作用があり、心機能低下症例には要注意である。
ジソピラミド、シベンゾリンでは副作用として低血糖を誘発することがある。
抗コリン作用により口渇、排尿障害、便秘、視力障害を生じることがある。
ジソピラミドは抗コリン作用を利用して、神経調節性失神の治療にも使用される。
ジソピラミド、シベンゾリンは陰性変力作用を利用して閉塞性肥大型心筋症の治療(圧較差の減少)に利用される。
Ⅰa群及びⅢ群の薬剤はtorsades de pointes型の心室性不整脈(QT延長タイプの多形成心室頻拍)を生じる危険性がある

【Ⅰb群】
Ⅰb群の薬剤は、心室性不整脈には使用されるが、上室性不整脈には使用されない。
副作用としては、めまい、ふるえ、痙攣、精神症状など中枢神経障害を生じることがある。
メキシレチンは食道に停留して崩壊すると食道潰瘍を起こすことがあるので、多めの水で服用させ、特に就寝直前の服用などには注意する。

APD(活動電位持続時間)短縮。
心室性不整脈に有効である。
上室性不整脈には無効である。
Ⅰa群に比べて心筋抑制作用が少なく、重篤な不整脈の誘発も少ない。
副作用として、めまい、ふるえ、痙攣、精神症状などの中枢神経症状を生じることがある。
アプリンジンの臨床的効果はⅠb群よりⅠa群に近く、上室性不整脈に有効なこともある。
肝障害に要注意である。

【Ⅰc群】
Ⅰc群の薬剤は、上室性、心室性の両者の不整脈に使用される。
副作用としては、催不整脈作用に注意する。
なお、フレカイニドは公知申請により、2010年10月に小児における頻脈性不整脈(発作性心房細動・粗動、発作性上室性、心室性)への適応が追加されている。

APD(活動電位持続時間)不変。
上室性、心室性の両者の不整脈に有効である。
心機能低下例、肝腎機能低下例への投与は慎重に。
Ⅰa群と同様、催不整脈作用に注意する。
特にQRS幅が延長した場合には中止する。
ブルガタ型心電図には禁忌である。
心房粗動を誘発しやすいので注意が必要である。
ピルシカイニドは早期に血中濃度の上昇が期待でき、発作性上室性頻拍などの不整脈停止目的にも頓服(100~150mg)で使用しうる。
血圧低下に注意が必要であり、初回の使用は病院内で安全性を確認する。
心筋梗塞後の心室性期外収縮の発生を本薬によって抑制しても生命予後は改善せず、むしろ死亡率が増加したことが報告(CAST試験)されており、安易な投与は慎む。

クラスⅡ

この薬は、心臓の働きを活発にするホルモン(カテコールアミン)が心臓の特定部位(β受容体)に結びつくのを遮断して、脈の乱れを整えたり、心臓の収縮をゆっくりさせて血圧を下げたり、心筋の酸素の需要を減らし狭心症の発作を予防したりする薬です。

このタイプの代表的な抗不整脈薬は
   ・プロプラノロール(インデラル)
   ・ピンドロール(カルビスケン)
   ・カルテオロール(ミケラン)
   ・ナドロール(ナディック)
   ・アテノロール(テノーミン)
   ・アセブトロール(アセタノール)
   ・メトプロロール(セロケン、ロプレソール)
   ・ビソプロロール(メインテート)
などが挙げられます。
 
プロプラノロール、ピンドロール、カルテオロール
ナドロール、アテノロール、アセブトロール
メトプロロール、ビソプロロールは、クラス II 群の抗不整脈薬です。
β遮断作用があります。

プロプラノロール、ピンドロール、カルテオロール、ナドロールは
非選択的β遮断薬です。
喘息患者には禁忌です。
 
アテノロール、アセブトロール、メトプロロール、ビソプロロールは
選択的β1遮断薬です。
選択的β1遮断薬は、主に心臓に作用するため
喘息患者にも使用することができます。

クラスⅢ

心筋の興奮は、心筋の細胞膜に存在するイオンチャネル(ナトリウムチャネル、カルシウムチャネル、カリウムチャネル)を通るイオンの出入りによって起こっていますが、この薬はカリウムチャネルを抑えることで、心筋の異常な興奮の生成や興奮の伝達を抑えて、脈の乱れを整える薬です。

活動電位持続時間を延長させる薬物である。ほとんどのものがカリウムチャネル遮断薬であるが、それ以外の作用機序のものも含まれる。他の抗不整脈薬が無効である場合の第二選択として用いられることが多い。アミオダロン(アンカロン)、ソタロール(ソタコール)、ニフェカラント(シンビット)などがある
 
【アミオダロン】
肺毒性、甲状腺機能異常といった副作用が強いが薬効は他の抗不整脈薬を卓越している。非専門医が用いるのは危険である。
 
【ソタロール】
肺機能障害がありアミオダロンが使いにくい時に用いられる薬。

クラスⅣ

心筋の興奮は、心筋の細胞膜に存在するイオンチャネル(ナトリウムチャネル、カルシウムチャネル、カリウムチャネル)を通るイオンの出入りによって起こっていますが、この薬はカルシウムチャネルを抑えることで、心筋の異常な興奮の生成や興奮の伝達を抑えて、脈の乱れを整える薬です。

Ca拮抗薬。
陰性変時作用の強いベラパミル、ジルチアゼムを使用する。
Ca拮抗薬はCa流入を抑え、洞結節、房室結節の自動能を抑制し、興奮伝播を遅らせる。
こうした通常の薬効はL型Caチャネル遮断作用によるものが主体であるが、ベプリジルはT型Caチャネル遮断作用も有し、心房細動時の電気的リモデリングの予防にも効果があるとされている。
発作性上室性頻拍の停止や予防、心房細動・粗動の心拍数コントロールに使用される。
WPW症候群に合併した頻脈性の心房粗動では副伝導路の不応期を短縮させ、1:1伝導から心室細動を誘発する可能性があるため禁忌である。 ベラパミルは一部の心室性頻拍(右脚ブロック左軸偏位型)にも有効である。
Ⅳ群の薬剤は、Ca拮抗薬である。
発作性上室性頻拍の停止や予防、心房細動・粗動の心拍数コントロールに使用される。
副作用として、血圧低下に注意する。
なお、ベラパミルは公知申請により、2011年5月に小児における頻脈性不整脈(心房細動・粗動、発作性上室性頻拍)への適用が追加されている。
ベラパミルはP糖タンパク阻害作用があり、ダビガトラン(プラザキサ)との併用時に注意が必要である。
すなわち、ダビガトランはCYP3A4で代謝されるとともに、P糖タンパクの基質でもあるため、投与量の調節などに注意する必要がある。

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血清Cr1.1mg/dLの女性 ダビガトラン投与量の評価方法は?

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薬剤師

80歳女性、体重38kg、血清クレアチニン1.1mg/dLの患者。抗凝固薬であるダビガトランを服用している。ダビガトランは透析患者を含む高度の腎障害患者には禁忌である。この患者のダビガトランの投与量の評価方法として正しいのはどちらか?
A. この患者の糸球体濾過率(eGFR:mL/min/1.73 m2)を計算式より求めると、eGFR=36.7 mL/ min /1.73 m2となる。ダビガトランの添付文書に従い、この方の腎機能障害の度合いは中等度であると判断し、1回110mg1日2回投与とした
B. この患者のクレアチニンクリアランス(CCr:mL/min)をCockcroft-Gaultの計算式より求めると、CCr=24.5 mL/minとなる。ダビガトランの添付文書に従い、この患者の腎機能障害の度合いは高度であると判断し、ダビガトランは「禁忌」であると判断した

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生息地:雪国
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