2019年1月19日更新.3,354記事.5,853,216文字.

調剤薬局で働く薬剤師のブログ。薬や医療の情報をわかりやすく伝えたい。あと、自分の勉強のため。日々の気になったニュース、勉強した内容の備忘録。

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気管支喘息の勉強まとめ

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剤形分類商品名一般名
内服薬β2刺激薬ベネトリン/サルタノールサルブタモール硫酸塩
内服薬β2刺激薬アイロミールサルブタモール硫酸塩
内服薬β2刺激薬ブリカニールテルブタリン硫酸塩
内服薬β2刺激薬ホクナリン/ベラチンツロブテロール
内服薬β2刺激薬メプチンプロカテロール塩酸塩水和物
内服薬β2刺激薬ベロテックフェノテロール臭化水素酸塩
内服薬β2刺激薬スピロペントクレンブテロール塩酸塩
内服薬キサンチン誘導体テオドールテオフィリン徐放剤
内服薬キサンチン誘導体ジプロフィリンジプロフィリン
内服薬キサンチン誘導体モノフィリンプロキシフィリン
内服薬キサンチン誘導体ネオフィリンアミノフィリン
内服薬キサンチン誘導体アストモリジンプロキシフィリン+エフェドリン+フェノバルビタール
内服薬キサンチン誘導体アストフィリンジプロフィリン+エフェドリン+パパベリン塩酸塩+ノスカピン+ジフェンヒドラミン塩酸塩
吸入剤ステロイドキュバール(エアゾール)ベクロメタゾンプロピオン酸エステル
吸入剤ステロイドフルタイド(エアゾール、ロタディスク、ディスカス)フルチカゾンプロピオン酸エステル
吸入剤ステロイドアニュイティ(エリプタ)フルチカゾンフランカルボン酸エステル
吸入剤ステロイドパルミコート(タービュヘイラー、吸入液)ブデソニド
吸入剤ステロイドオルベスコ(インヘラー)シクレソニド
吸入剤ステロイドアズマネックス(ツイストヘラー)モメタゾンフランカルボン酸エステル
吸入剤β2刺激薬セレベント(ロタディスク、ディスカス)サルメテロールキシナホ酸塩
吸入剤β2刺激薬オンブレス(吸入用カプセル)インダカテロールマレイン酸塩
吸入剤β2刺激薬オーキシス(タービュヘイラー)ホルモテロールフマル酸塩水和物
吸入剤ステロイド+β2刺激薬アドエア(ディスカス、エアゾール)サルメテロールキシナホ酸塩/フルチカゾンプロピオン酸エステル
吸入剤ステロイド+β2刺激薬シムビコート(タービュヘイラー)ブデソニド/ホルモテロールフマル酸塩水和物
吸入剤ステロイド+β2刺激薬フルティフォーム(エアゾール)フルチカゾンプロピオン酸エステル/ホルモテロールフマル酸塩水和物
吸入剤ステロイド+β2刺激薬レルベア(エリプタ)ビランテロールトリフェニル酢酸塩/フルチカゾンフランカルボン酸エステル

気管支喘息

気管支喘息

気管支喘息は、個体的(遺伝的)因子に加えて環境因子によって引き起こされる気道の慢性炎症とそれに伴う可逆性の気道狭窄が病態の中心となる疾患である。

気道過敏性が亢進しており、種々の誘因によって気道狭窄が起こり、喘鳴や呼吸困難、咳嗽などの症状をくり返す。

気道炎症には好酸球をはじめTリンパ球、マスト細胞などの炎症細胞のほか、気道上皮細胞などの気道構成細胞や種々の液性因子が関与している。

したがって、喘息の治療は、気管支拡張薬だけでなく抗炎症薬が必須となる。

喘息の有病率は、近年増加しており、成人の5%程度と推定される。

有病率増加の原因として、住宅環境の変化からダニやカビが増加、猫などのペットの室内飼育の増加といったアレルゲンの増加のほか、大気汚染の増加、食品添加物やアレルゲンとなる食品の摂取増加が考えられている。

乳幼児期の細菌感染やウイルス感染、結核感染などが減少したためTh2タイプのアレルギー疾患の発症が増加したという説(衛生仮説)もある。

喘息の検査

【スパイロメトリー】
気流制限の程度や気道可逆性を調べる際に推奨される検査です。
一般に、初診時と治療開始後1~3か月以内に再検し、モニタリングにおいては年数回程度実施することが望ましいとされています。
努力肺活量(FVC):最大吸気位から最大呼気位まで一気に呼出させたときの呼出量
1秒量(FEV1):努力肺活量を測定する際の呼出開始点から1秒間に呼出し得る呼出量
1秒率(FEV1%):1秒率(FEV1%)=1秒量(FEV1)/努力肺活量(FEV)×100%
予測値に対する1秒率(%FEV1):%FEV1=(FEV1測定値/FEV1予測値)×100

【ピークフロー】
簡便なピークフローメーターで測定するため、自宅などで患者自身が気流制限を評価するのに適しています。
ピークフローモニタリングは、特に喘息の自覚症状の乏しい場合や増悪を頻回に起こす場合は有用です。
・PEFの経時的な日内変動の観察により、可逆的に変化する気道閉塞の存在を診断することが可能となる。
・重症度の客観的な評価が可能である(喘息患者では自覚症状と実際の気道閉塞の程度が乖離することがある)
・治療薬の効果を客観的に評価できる
・患者教育を十分に行うことにより、患者自身の症状と薬剤の効果を実感することが可能となる

喘息とCOPDの合併

【オーバーラップ症候群】
65歳以上の高齢者における喘息とCOPDの合併は24.7%に上ります。
また、高齢者閉塞性肺疾患では約半数以上は高齢者喘息を合併するオーバーラップ症候群に相当するとともに、その予後は悪いことが推定されています。
オーバーラップ症候群の治療では、急速な呼吸機能の低下がみられることや予後の悪さを十分に考慮する必要があります。
吸入ステロイド薬や吸入ステロイド/長時間作用性β2刺激薬配合剤の早期導入が推奨されます。

気管支喘息治療薬

喘息に用いる薬剤は,長期管理薬(長期管理のために継続的に使用)と発作治療薬(喘息発作治療のために短期的に使用)に分けられる。
長期管理薬(コントローラー)には抗炎症薬と長時間作用性気管支拡張薬があり,発作治療薬には主として短時間作用性β2刺激薬,テオフィリン薬,ステロイドがある。これらの薬剤をそれぞれのステップに応じて使用する。

β2刺激薬

この薬は気管の平滑筋に存在する特定部位(交感神経のβ2受容体)を刺激し、気管支をとりまく筋肉の緊張を緩め、気管支を拡げて呼吸を楽にする薬です。

カテコラミンの受容体にはα(α1、α2)とβ(β1、β2、β3)が存在する。
気管支にはβ2受容体、心臓にはβ1受容体が分布している。
β刺激薬はそれらのβ受容体を刺激することで気管支拡張作用、心刺激作用を現す。

以前のβ刺激薬はβ2受容体に対する刺激作用(気管支拡張作用)のみならず、β1受容体に対する刺激作用もかなりあったため、副作用として心刺激作用がみられた。
最近のβ2刺激薬は心刺激作用は少なくなっているが、β2受容体を介する副作用としての振戦は残っている。

β刺激薬には気管支拡張作用のほか、粘液線毛クリアランスを改善し気道分泌の排泄を促進する作用がある。
交感神経の受容体にはα(α1、α2)とβ(β1、β2、β3)の2種類があり、気管支拡張作用はβ2受容体の刺激による。
β刺激薬の効果として、気管支拡張以外にクララ細胞の分泌亢進、透過性浮腫の抑制、横隔膜筋の収縮力改善も知られている。
第1世代(1976年以前)、第2世代(1968~1975年)、第3世代(1975年以降)と新しくなるに従って、α作用がなくなり、β2作用の選択性が高まり、作用時間が長くなる。

β2刺激薬吸入の定時使用(レギュラーユース)に関しては、喘息死の危険の増加や、気道過敏性の亢進の可能性が報告されている。
喘息の慢性管理では、短時間作動型β2刺激(short-acting β2-agonist:SABA)吸入は、通常は1日3~4回の発作時頓用にとどめる。
頻脈、動悸などは個人差が大きい。
手指振戦はβ2作用であり、強く認められる際には、第2、第1世代の使用を検討。
高血圧、心疾患、甲状腺機能亢進症、糖尿病のある患者への使用時には要注意。

【LABA:long-acting β2-agonist】
・強力な気管支拡張薬で、長期管理薬として用いるときは吸入ステロイド薬との併用が必須である。
・吸入薬は、吸入ステロイド薬との併用により、吸入ステロイド薬の減量が可能になるとともに、コントロール良好になる症例が増加する。
・貼付薬は、吸入や内服が困難な症例に有効であり、24時間継続的に気管支拡張作用を有する。

吸入剤のセレベントや、貼付剤のホクナリンテープがこれに該当する。
LABAには、気流制限や肺過膨張の改善、増悪の予防、運動耐容能の改善などの効果が認められている。
ツロブテロールの貼付剤は、サルメテロールの吸入剤に比べて気管支拡張効果は劣るものの、夜間睡眠の改善作用やQOLの改善に優れている可能性がある、とされている。
これらの薬剤は、長期間使用しても耐性の出現はほとんどなく、効果は減弱しない。
副作用として、頻脈、手指の振戦、動脈血酸素分圧(PaO2)の上昇などがあるが、頻度は経口剤に比べて低く、常用量であれば問題ない。
新しい長時間作動型吸入β2刺激薬(long-acting β2-agonist:LABA)は、症状の発現予防に有用であり、また、吸入ステロイドとの併用で、さらに喘息のコントロールを良好にできる。
サルメテロールはCOPD治療薬としても重要である。
セレベント
・ドライパウダーの長時間作動型(12時間持続)吸入β2刺激薬。
・作用発現が遅いことから喘息の発作止めではない。
・心刺激作用少ない。

オンブレス
効能効果はCOPDのみ。
喘息は無い。
咳の副作用が多い。
1日1回投与により即効性かつ持続性の気管支拡張効果を示す。
24時間気管支拡張効果が持続するのに加えて、投与後5分で有意な呼吸機能改善効果を示すされる。
吸入用カプセルであり、必ず専用の吸入用器具(ブリーズヘラー)を用いて吸入する。
カプセルであることから、間違えて内服することのないように注意したい。
また過度に使用を続けた場合、不整脈、心停止を起こす恐れがあるので、使用が過度にならないように指導する。

新しい長時間作動型吸入β2刺激薬(long-acting β2-agonist:LABA)〔サルメテロール(セレベント)、12時間作用が持続〕は、症状の発現予防に有用であり、また、吸入ステロイドとの併用で、更に喘息のコントロールを良好にできる。
サルメテロールはCOPD治療薬としても重要である。
サルメテロールキシナホ酸塩の単独投与は喘息患者にとって不適切である。
ホルモテロールフマル酸塩は、海外では発作治療薬としても使用可能とされている。
重大な副作用としては血清カリウム値の低下がある。

【β2刺激薬の世代分類】
第一世代:アスプール、ストメリンD、イソパールP、塩酸エフェドリン、メチエフ、メトキシフェナミン塩酸塩、アロテック、イノリン
第二世代:ベネトリン、サルタノール、アイロミール、ブリカニール
第三世代:ホクナリン、ベラチン、メプチン、ベロテック、アトック、スピロペント、ブロンコリン
第四世代:セレベント

一般に後の世代ほど、心臓への負担は少なく、作用時間が長くなります。
第一世代、第二世代の薬はほとんど1日3回という用法ですが、第三世代の薬だと1日2回となってきます。
作用時間の長い経口薬は、持続する気道閉塞や夜間発作の予防に用いられます。

吸入抗コリン薬

この薬は気管支を収縮させる物質(アセチルコリン)の働きを抑えることにより、気管支が収縮するのを防ぎ、気管支を拡げて呼吸を楽にする吸入薬で、気管支喘息や慢性閉塞性肺疾患(慢性気管支炎・肺気腫)に用いる薬です。

・急性発作の際、β2刺激薬に吸入抗コリン薬を加えると、β2刺激薬単独よりも気管支拡張効果が増強され、症状および呼吸器機能の改善や入院率の低下をもたらすとの報告がある。

吸入ステロイド

・抗喘息薬の中で最も効果的な抗炎症薬である。
・吸入薬は、喘息発症早期に開始することで急性増悪を減少させることが報告されており、すべての喘息患者に対する長期管理薬の第一選択薬として位置づけられる。
・経口薬は、吸入ステロイド薬を最大限に使用しても管理ができない場合に、はじめて選択する。長期管理薬としては、①吸入ステロイド薬を補完する目的、②副腎皮質機能を補充する目的、③全身性の炎症細胞や炎症物質の増多を抑制する目的で使用される。

この薬は喘息の原因である気道の炎症を抑え、気道が狭くなるのを改善し、喘息発作の程度や頻度を軽減する吸入薬です。

気管支の炎症を抑えて、咳の発作や呼吸困難を予防する薬です。
ステロイドホルモンには様々な作用がありますが、喘息治療に使われる吸入ステロイドに期待されている働きは、抗炎症作用です。
プロスタグランジンやロイコトリエン産生阻害、炎症性サイトカイン類の産生阻害などが作用機序として考えられています。
吸入用ステロイド薬は現在の喘息治療において第1選択の中心的薬剤であり、予防維持薬(コントローラー)として必須のものである。
米国FDAでは、これらの吸入ステロイドのうち、唯一パルミコートを「妊婦への安全性カテゴリーB」と高評価している。

局所投与であり、全身作用は経口投与に比し、きわめて少ない。
吸入補助器具(スペーサー)の使用が有効である。
フロンを使用しないパウダー・タイプも開発され汎用されている。

大きく分けて粉のタイプのドライパウダー製剤と、霧のタイプのエアゾール製剤に分けられます。
エアゾール製剤は地球の温暖化で問題となっているフロンガスが使われていることもあり、世界的にはフロンガスが使われていないドライパウダー製剤が吸入薬の主流になりつつあるようです。
エアゾール製剤だと、押すタイミングと吸い込むタイミングを合わせなければならないために、スペーサーを使ったり、吸入手技が難しいです。
その点、ドライパウダー製剤はタイミングを合わせる必要は無いので使いやすいです。
しかし、ある程度吸い込む力が必要になるので、高齢者や幼小児では使えないことがあります。
エアゾール製剤は、一般に嗄声などの局所的副作用はドライパウダー製剤より非常に少ないです。

粒子径は小さいほうが、末梢気道にまで薬剤が到達するのでいいという考えがあります。特に気管支の細い乳幼児には、キュバールなど粒子径の小さい薬がいいかも知れません。
しかし、粒子が小さいと肺胞まで行って全身の血流に乗ってしまうので、全身性の副作用が懸念されます。

アズマネックスやパルミコートは、吸入した感じが非常になく、頼りない感じがします。
アドエアエアーにはカウンターがついていますが、その他のエアゾール剤にはカウンターがついてないので、残量がわかりにくくなっています。その点ではフルタイドディスカスなどはわかりやすいです。
オルベスコは1日1回でいいというのが大きな特徴です。
パルミコートは妊婦への安全性が他のステロイドに比べて1ランク高いです。

代替フロンを用いたキュバールはエアゾル粒子径が微細化され、肺内送達率が上昇している。
キュバールはアルデシンの半量で同等の効果がえられる。
キュバール、オルベスコは末梢気管支への到達率が高いとされる。

オルベスコは肺で活性化される局所活性化型吸入ステロイドのため、口腔内の副作用が少ないとされる。
オルベスコは1日1回の吸入ですむため、アドヒアランスが向上する。

以上を踏まえて考えると、まず若い女性にはパルミコート、自力で吸入できない幼小児にはパルミコート吸入液をネブライザーで吸ってもらうか、キュバールやオルベスコなど粒子径の小さいものをマスク付きのスペーサーで吸ってもらう、自力で吸入できる年齢になったらフルタイドディスカスというような選択がいいでしょうか。

テオフィリン薬

・長時間作用性気管支拡張薬としての効果に加え、抗炎症作用やステロイド感受性の回復作用が報告されている。
・有効安全域は狭く、また種々の因子で血中濃度が変動するため、副作用の回避に血中濃度モニタリングが有効である。

ロイコトリエン拮抗薬

・吸入ステロイド併用薬としてLABAと比較した場合、症状や呼吸機能の改善効果についてはやや劣るが、増悪予防効果はほぼ同等である。
・特にアレルギー性鼻炎合併、運動誘発喘息、アスピリン喘息患者の長期管理に有用である。

その他

・吸入抗アレルギー薬であるクロモグリク酸ナトリウムは、長期使用によりアトピー型喘息患者の気道炎症を抑制する
・ヒスタミンH1拮抗薬は、アレルギー性鼻炎やアトピー性皮膚炎を伴う喘息に有用性が期待できる
・トロンボキサンA2阻害・拮抗薬は、気道炎症を抑制して気道過敏性を改善させ、また低下した粘膜線毛輸送能を改善させる
・スプラタストは、喘息患者において気道粘膜の好酸球浸潤を抑制し、気道過敏性を改善すると報告されている。また、吸入ステロイド薬の減量にも有用であることが示されている

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